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Arritmias

La frecuencia de descarga sinusal es menor de 60 latidos por minuto. Puede ser causada por acción del sistema parasimpático, por diferentes fármacos (digital, beta bloqueador, verapamilo), u otros factores como hipoxia o infarto.

El tratamiento está indicado cuando es causa de bajo gasto o de ritmo de escape (algún foco ventricular que llegue a tener automatismo superior del nuevo nodo sinusal deprimido). El medicamento de elección es la atropina.

TAQUICARDIA SINUSAL.

Puede ser fisiológica, como respuesta al ejercicio o al estrés o expresión de una patología subyacente como hipoxia, infarto, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, anemia, etc.

Se habla de taquicardia sinusal cuando la frecuencia de descarga es superior a cien latidos por minuto. El tratamiento dependerá de la causa. Véase también Taquicardia sinusal.

Criterios Diagnósticos:

Origen supraventricular.
Onda P que siempre precede a cada QRS.
Frecuencia cardiaca más de 100 por minuto.
Intervalos RR siempre regulares.
Intervalo PR constante y normal (0.12 – 0.20 seg.).
Complejos QRS iguales.

BRADICARDIA SINUSAL

La frecuencia de descarga sinusal menor de 60 latidos por minuto se denomina bradicardia sinusal. Para algunos autores la frecuencia por debajo de 50 es una bradicardia sinusal significativa, lo importante es correlacionar con la historia clínica de cada paciente.

Es causada por hipertonía vagal (personas jóvenes, atletas, etc.), por diferentes factores patológicos (digital, beta bloqueadores, hipoxia, infarto, entre otras). El tratamiento está indicado cuando causa gasto cardiaco bajo o aparición de ritmos de escape (ritmo de los centros de automatismo inferiores, como el nodo aurículo ventricular o algún foco ventricular que llegue a tener automatismo superior al del nodo sinusal deprimido. El medicamento de elección es la atropina (vagolítico), o los simpático miméticos. Véase también Bradicardia sinusal.

Criterios Diagnósticos:

Origen supraventricular.
Onda P que siempre precede a cada QRS.
Frecuencia cardiaca menor de 60 por minuto.
Intervalos RR siempre regulares.
Intervalo PR constante y normal (0.12 – 0.20 seg.).
Complejos QRS iguales.

ARRITMIA SINUSAL RESPIRATORIA

Consiste en la aceleración de la frecuencia cardiaca durante la inspiración (hay aumento de la presión negativa intratorácica que produce un fenómeno de succión o vacío que aumenta el retorno venoso y por lo tanto la frecuencia cardiaca). Durante la espiración sucede lo contrario.

EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES.

Una extrasístole es un latido generalmente prematuro, durante el ciclo sinusal normal, de un foco ectópico situado en un punto de las aurículas (extrasístole auricular) o en el empalme aurículo ventricular (extrasístole nodal).

Esta es una arritmia benigna porque no produce trastorno hemodinámica, por tanto, no necesita tratamiento. Puede presentarse en cardiopatías reumática, isquémica o hipertensiva.

Criterios Diagnóstico:

El complejo QRS tiene aspecto normal (igual al complejo de base), puesto que estimulo extrasistólico viaja por el Haz de His y sus ramas, la despolarización ventricular se lleva a cabo de forma normal.
Complejo prematuro (adelantado).
Se origina en un sitio diferente al nodo sinusal, por lo cual, puede verse una morfología de la onda P’ ligeramente diferente de la P sinusal, pero se conserva, en general, el intervalo PR igual. El intervalo PR puede ser más corto si el foco ectópico se encuentra cerca del nodo aurícula ventricular.
El impulso extrasistólico puede despolarizar también el nodo sinusal.
Se puede producir una pausa compensadora completa o incompleta.
La extrasístole puede seguir una conducción aberrante hacia el ventrículo. En este caso aparecerá una P’ con QRS ancho (extrasístole ventricular con conducción aberrante). En consecuencia, debe diferenciarse ésta extrasístole de la extrasístole ventricular típica.

FLÚTTER AURICULAR

El flúter auricular consiste en la despolarización cíclica de las aurículas por un frente de activación que se propaga en forma circular, dando origen a ondas que simulan dientes de serrucho. Se inscriben alrededor de 300 +o- 50 ondas por minuto, son las llamadas ondas F que no tienen periodos isoeléctricos entre ellas.

Las ondas del flúter suelen verse mejor en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF) y V1.

Cuando el flúter tiene una velocidad de 300 latidos por minuto, la onda F ocupa un cuadro grande o cinco cuadritos pequeños.

Como el nodo aurículo ventricular no permite el paso a los ventrículos de todos los estímulos, se suele observar por cada 2 o 3 despolarizaciones auriculares una respuesta ventricular (complejo PRS). La relación usual entre la frecuencia del flúter auricular y la frecuencia ventricular es 2:1; o sea, una respuesta ventricular para cada dos ondas de flúter.

Es evidente, que maniobras vagales, así como fármacos con efecto vagal (digital), disminuyen la frecuencia de la respuesta ventricular. Véase también Flútter auricular.

FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)

Se caracteriza por la activación completamente desorganizada y caótica de las células auriculares. Por lo tanto, no hay un frente único de excitación auricular, por lo cual, no hay onda P.

La actividad eléctrica auricular se registra como una serie de ondas f con frecuencia de 400 +o- 50 ondas por minuto, irregulares en su morfología, tamaño y tiempo. Véase también Fibrilación auricular.

Criterios Diagnósticos:

El origen supraventricular conlleva la presencia de complejos QRS angostos, a no ser que exista bloque de rama.
La frecuencia de la respuesta ventricular, en una FA no tratada es de 120 a 180 latidos por minuto.
La respuesta ventricular es irregular (la presencia de ritmo irregular, intervalos RR cambiantes, sin P es siempre una FA). Por lo anterior, la frecuencia cardiaca debe calcularse ojalá en más de 5 seg.
La derivación en la que se ve mejor las ondas f es V1.
Las etiologías usuales son: enfermedad coronaria, enfermedad mitral reumática, tirotoxicosis, infarto agudo de miocardio, otras miocardiopatías.
Cuando un paciente tanga FA debe aclarase si es aguda o crónica, pues cambia el enfoque de tratamiento.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA

Es la aceleración cardiaca de forma súbita con frecuencia entre 140-220 latidos por minuto.

Generalmente, en este tipo de taquicardia, la frecuencia ventricular es tan alta que impide identificar la onda P. Debe resaltarse la regularidad de la frecuencia cardiaca, ya que los intervalos RR tienden a mantenerse perfectamente fijos.

En las taquicardias supraventriculares los complejos QRS en principio tiene morfología normal, análogamente a las extrasístoles supraventriculares. El foco ectópico está ubicado en algún punto de las aurículas o del nodo aurículo-ventricular; por tanto esta arritmia se produce por la secuencia reiterada de latidos ectópicos auriculares o del empalme.

De otra parte, las maniobras vagales (masaje del seno carotideo) puedden interrumpir súbitamente una taquicardia supraventrícular en gran porcentaje de casos.

Finalmente, con cierta frecuencia la taquicardia supraventricular puede presentarse con conducción aberrante, lo cual hace difícil diferenciarla de la taquicardia ventrícular. Es importante recordar que para diferenciar estas dos arritmias, el paciente con taquicardia ventricular suele estar inconsciente, mientras que el que tiene una taquicardia supraventricular esta generalmente consciente.

MARCAPASO MIGRATORIO

Se produce cuando los impulsos de despolarización se originan en diferentes focos ectópicos (a nivel del seno, nodo o cualquier región auricular). En consecuencia la morfología de la onda P es cambiante en una misma derivación.

ARRITMIAS DE LA UNIÓN AURÍCULO VENTRICULAR

Este término se refiere al tejido especializado del nodo aurículo ventricular y el Haz de His. Corresponden al plano supraventricular.

La frecuencia intrínseca (automatismo), es de 40 – 60 impulsos por minuto y se manifiestan cuando los impulsos de origen sinusal o auricular no se producen o no llegan al nodo aurículo ventricular.

Tipos de Ritmo de la unión AV:

Ritmo nodal: corresponde al ritmo de escape del nodo aurículo ventricular. Produce intervalos RR regulares con una frecuencia de 40 a 60 por minuto, tiene complejos QRS angostos. Puede aumentar con el ejercicio o por estimulo simpático, o disminuir por el estímulo vagal.

Ritmo del Haz de His: es regular, tiene complejos QRS angostos y no responde al estímulo autonómico.
Cuando el estímulo se origina en la parte baja del nodo AV el vector de despolarización viaja en forma retrógrada (dirección caudo craneal). En este caso la onda P será negativa y puede preceder al complejo QRS, coincidir con el QRS (por lo cual no se visualiza) o seguir al QRS.

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES

También se denominan contracción ventricular prematura (CVP). El foco ectópico puede estar en cualquier lugar del sistema de conducción de ambos ventrículos. Véase también Extrasístoles unifocales, multifocales, Bigeminismo y Trigeminismo

Criterios Diagnósticos:

Origen ventricular.
Típicamente el complejo de la extrasístole es un QRS ancho que imita un bloqueo de rama.
La forma se parecerá a un bloqueo de rama derecha cuando el marcapaso ectópico está en el ventrículo izquierdo (en este caso el ventrículo derecho se despolariza después del ventrículo izquierdo y es alcanzado a través de vías anormales, como si fuese un bloqueo de rama derecha).
Pueden tener morfología de bloqueo de rama izquierda.
Puede existir casi siempre pausa compensadora.
La onda T es usualmente anormal y opuesta a la dirección del QRS, por repolarización anormal.
Por tanto, el complejo QRS y la T de la extrasístole es diferente al complejo de base.
Puede ser multifocal o unifocal, pareada o dupleta y tripleta.
Puede ser bigeminada o trigeminada.
Puede caer en la zona vulnerable de la zona T (rama descendente) y producir taquicardia o fibrilación ventricular.
Puede ser interpolada (un latido extra entre dos QRS normales), sin pausa compensadora.
El acoplamiento puede ser fijo o variable (distancia que hay entre el complejo normal y la extrasístole).
No se parece al complejo de base como sí sucede con la extrasístole auricular y la de la unión AV.

Clasificación de las Extrasístoles Ventriculares según Lown y Wolf:

Clase 0: Ausencia de extrasístoles ventriculares.
Clase 1: Extrasístoles unifocales con frecuencia menor a 30 por hora.
Clase 2: Extrasístoles unifocales con frecuencia mayor de 30 por hora.
Clase 3: Extrasístoles multifocales o polimorfas.
Clase 4: Extrasístoles en dupletas o tripletas.
A: Dupleta o pareada
B: Tripleta
Clase 5: Fenómeno de R en T (aparición de una extrasístole en la rama descendente en la onda T).

Las extrasístoles son fenómenos comunes aún en sujetos sanos. Sin embargo, son más frecuentes y de mayor severidad cuando hay una cardiopatía subyacente. Las extrasístoles ventriculares indican una situación de peligro para la vida del paciente cuando:

Son frecuentes más de 5 o 6 por minuto.
Son multifocales (provenientes de diferentes focos ectópicos.

Aparecen dos o más extrasístoles contiguas (dupletas, tripletas).
Las extrasístoles son precoses y caen en la zona vulnerable de la zona T, pudiendo causar una taquicardia ventricular paroxística o fibrilación ventricular.

Etiología:

Se presentan cuando hay isquemia, cardiomiopatía y prolapso de la válvula mitral. Así mismo pueden aparecer por: intoxicación digitálica, hipocalemia, alcohol, medicamentos simpático miméticos, uso de cocaína, estados de hipoxia.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

La taquicardia ventricular es la secuencia de tres o más latidos ectópicos ventriculares, es resultado de una franca inestabilidad eléctrica del miocardio ventricular por infarto, intoxicación por fármacos, hipoxia, trastornos de electrolitos o del equilibrio ácido base, etc. Véase también Taquicardia ventricular

Criterios Diagnósticos:

Origen ventricular.Presencia de tripleta o más en salva.
Ritmo regular (intervalos RR irregulares).
Frecuencia de 180 +o- 50.
No hay onda P que preceda al complejo QRS.
Complejos QRS ensanchados (por origen ventricular).
No responde al masaje carotídeo.
Puede haber taquicardia ventricular sostenida y no sostenida (de corta duración, no más de 30 segundos de pronóstico más favorable).

Etiología:

Puede ser causada por automatismo anormal y mecanismo de reentrada, secundario a enfermedad oronaria, trastorno de electrolitos, miocardiopatías, miocarditis, etc.

FLÚTER VENTRICULAR

Son ondas regulares sin líneas de base isoeléctricas; usualmente es un precursor de la fibrilación ventricular.

Mientras que en la taquicardia ventricular todavía permite una contracción ventricular organizada, con función hemodinámica relativamente eficiente, el flúter ventricular produce trastorno hemodinámica, por lo cual, es una alteración equivalente al paro cardiaco. La contracción ventricular expulsa hacia las arterias un volumen insuficiente para conservar las funciones vitales. Por lo anterior, el tratamiento debe iniciarse de inmediato con las maniobras habituales de reanimación y la inmediata supresión del flúter ventricular con choque eléctrico.

Criterios Diagnósticos:

Es una taquicardia ventricular mayor de 200 +o- 50 por minuto.
El QRS y la onda T están fusionadas en un solo complejo, dando una morfología regular en zig-zag.
En el 75% pasa rápidamente a fibrilación ventricular.
Tratamiento cardioversión eléctrica.
Desfibrilación si no tiene pulso.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

Existe una dispersión absoluta del periodo refractario de las células miocárdicas, las cuales se activan y se contraen de manera caótica y totalmente ineficiente para producir gasto cardiaco. La situación corresponde a un para cardiaco auténtico y como tal deberá tratarse. Puede ocurrir de inmediato, cuando una extrasístole ventricular cae en el periodo vulnerable de la onda T. Véase también Fibrilación ventricular

ASISTOLIA

Consiste en la ausencia de complejos QRS u ondas de flúter o de fibrilación ventricular, se observa una línea isoeléctrica.