Vicerrectoría General
Dirección Nacional de Servicios Académicos Virtuales
El Centro de Sueño
Introducción
Los estudios de prevalencia muestran que alrededor de un tercio de los adultos sufre de algún tipo de trastorno del sueño en el transcurso de su vida. El insomnio es el trastorno más común y el más ampliamente reconocido, aunque hay muchas otras clases de alteraciones del sueño. Son esenciales el diagnóstico cuidadoso y el tratamiento especifico de la causa de base. Los factores asociados con una mayor prevalencia de insomnio incluyen el género femenino, la presencia de trastornos mentales y condiciones médico generales, el abuso de sustancias psicoactivas y la edad avanzada.
Desde hace medio siglo se han venido desarrollando los laboratorios de sueño que poco a poco se han implementado hasta convertirse en Centros de Sueño. Los primeros laboratorios de sueño se crearon en Roma hace bastantes siglos. Estos eran lugares a donde acudían sus habitantes a pasar una noche y al día siguiente los primeros especialistas en sueños, realizaban una interpretación de la actividad onírica del paciente, a quien se le informaba de sus ensueños como si fueran verdaderos designios de los dioses.
En los paises del primer mundo principalmente Francia y Estados Unidos el desarrollo e implementación de laboratorios de sueño y Centros de Sueño, dedicados exclusivamente al estudio de los trastornos del sueño ha tenido un avance increible. En América Latina existe de manera similar un progreso de punta en Brasil, seguido de cerca por Chile, México, Argentina y Uruguay. En Colombia comienzan a aparecer laboratorios de sueño hace ya varias décadas, sin embargo, su desarrollo ha sido precario y el número actual es poco para la gran cantidad de población quejosa de alteraciones del sueño. Es por eso, que se ha incluido en este libro un capítulo sobre como desarrollar y llevar a cabo el proyecto de creación de una Unidad de Sueño.
Se presenta a continuación los parámetros fundamentales para el desarrollo del mismo, para lograr este fin, se pueden basar en recomendaciones de la American Sleep Disorders Association (ASDA) sobre el tema. De acuerdo con la ASDA el 35% de los americanos presentan un trastorno del sueño que merece ser estudiado en Centros de Sueño que cuenten con los recursos profesionales, técnicos, tecnológicos y científicos que permitan prestar un servicio adecuado en el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades. El ronquido, por ejemplo, es una queja bastante común entre aquellas personas con problemas de sueño. En uno de cada cien individuos se puede encontrar como explicación un síndrome de apnea obstructiva del sueño, el cual representa un serio problema de salud que requiere intervención médica. Los Centros de Sueño son las instituciones especializadas para su diagnóstico y tratamiento, no sólo de la apnea del sueño sino también de otros trastornos del sueño.
En Estados Unidos existen 141 centros de sueño acreditados por la ASDA y en Francia 21 centros certificados por la Societé Française de Recherche sur le Sommeil. A pesar de este aparente elevado número, los centros de sueño en el primer mundo cada día aparecen más. En Francia, por ejemplo, funcionan alrededor de 250 laboratorios de sueño para una población de aproximadamente sesenta millones de habitantes.
En Latinoamerica, a excepción de Brasil que cuenta con alrededor de 150 laboratorios de sueño, hacen falta la creación de estos centros de desarrollo médico y científico. No existe en el momento actual una sociedad científica lationamericana que acredite los pocos laboratorios de sueño con que cuenta esta área del mundo. En Colombia, la mayoría apenas se comienzan a implementar, no siempre con los mejores recursos técnicos y científicos.
Se recomienda crear una Unidad o Centro de Sueño, que cuente con los servicios de Laboratorio de Sueño y Consulta Especializada de Trastornos de Sueño, con personal científico y técnico suficientemente entrenado. Siendo también, necesario tener los recursos tecnológicos para su implementación. No se debe confundir el Laboratorio de Sueño, donde se realizan los polisomnogramas fundamentalmente con un Centro de Sueño especializado en el diagnóstico clínico, polisomnográfico y tratamiento de las alteraciones del sueño.
Los principales objetivos de una Unidad de Sueño son en primer lugar: brindar asistencia médica especializada en sueño a los pacientes que la soliciten y servir de apoyo a las instituciones y empresas de salud en la atención a sus usuarios. En segundo lugar, el Centro de Sueño, debe servir para desarrollar actividades docentes y académicas, puesto que permite el entrenamiento del personal técnico y profesional necesario para la difusión de esta actividad científica en la región y en tercer lugar, debe ser útil como centro de investigación sobre el sueño, lugar donde se pueden desarrollar proyectos sobre la patología del sueño avalados por una Universidad que cuente con Escuela de Medicina a la cual se encuentre adscrito el centro y se debe contar con el apoyo económico de la industria privada para el financiamiento de los diversos proyectos.
Siguiendo con las sugerencias de la ASDA, se encuentra que una de las primeras recomendaciones es la necesidad de vincular el Centro de Sueño a un hospital, con características de hospital universitario. El comenzar un Centro de Sueño requiere además, un apoyo financiero y de personal importante. Estos costos no se pueden subestimar y es un error que, como lo recomienda la ASDA, no se debe cometer. Es importante que la parte administrativa del centro sea independiente para poder llevar un adecuado análisis de costos y brindar un mejor servicio a los pacientes. Se recomienda iniciar por lo menos con dos habitaciones, siendo el número ideal cuatro habitaciones.
Los elementos mínimos requeridos para implementar una habitación son en este caso y para empezar los siguientes:
El costo del personal eleva los gastos del Centro de Sueño. Este representa alrededor del 80 % de los gastos en la mayoría de laboratorios norteamericanos y franceses por lo elevado del costo de la mano de obra técnica. En nuestro caso se requiere el apoyo de personal técnico para supervisar el laboratorio y los pacientes durante las noches, personal técnico que deberá recibir un entrenamiento previo en técnicas electroencefalográficas y de cuidado respiratorio.
De igual forma el personal médico en lo posible deberá estar certificado en su capacidad para realizar polisomnografía y las demás técnicas de sueño. Además deberá tener habilidades administrativas. Este recurso humano es indispensable para iniciar un Centro de Sueño, ya que existen muchos médicos no calificados pero deseosos de comenzar un proyecto de este tipo, pero se exponen a serias dificultades y en ocasiones al fracaso económico.
La función de los técnicos es evaluar y atender los pacientes durante las noches y puntuar los resultados de los registros durante el día. Un test de sueño estándar toma de 10 a 12 horas de estudio por paciente. Inicialmente para una sola cama se requiere un solo técnico por noche y uno durante el día.
Todo centro debe tener un coordinador clínico, quien deberá cumplir con la función de servir de enlace entre el paciente y el médico especialista en la evaluación de los tests de sueño a seguir. Esta función generalmente la desarrolla muy bien una enfermera jefe. Por ejemplo, el Centro de Sueño de la Universidad de Alabama que cuenta con cuatro camas tiene en su equipo un médico especialista, tres secretarias, un coordinador clínico, un director técnico quien a su vez es el administrador del servicio, dos técnicas de día y dos durante la noche.
La ASDA plantea las siguientes necesidades de espacio físico. Se requiere un consultorio médico y una oficina de lectura que deberán quedar en el mismo servicio. El sitio ideal tiene oficinas para el director técnico, el coordinador clínico y la secretaria. Los técnicos deberán tener un espacio para calificar los resultados de los tests de sueño.
El laboratorio de sueño requiere también de un área para los equipos de polisomnografía y demás aparatos de vídeo, monitores y cuidados respiratorios. Este sitio deberá estar unido a las habitaciones donde se llevará a cabo los registros, convirtiéndose en una central de control y vigilancia de los procesos que se desarrollan en el laboratorio. Se requiere también un área de espera para los pacientes consultantes y para aquellos que deberán permanecer durante el día en un ambiente tranquilo y confortable.
Si los registros se realizan en papel se debe contar con una zona de archivo que en ocasiones por dificultades de espacio es difícil de conseguir, por esto también se recomienda mejor la polisomnografía digital cuyos registros computadorizados se pueden almacenar en discos ópticos de gran capacidad de memoria y tener un espacio pequeño como archivo para estos disquetes, uno que otro registro en papel y las cintas de vídeo para estudio y docencia que se deben guardar en una videoteca.
Es importante analizar cómo se obtendrán los pacientes para estudio, diagnóstico y tratamiento. Vale recordar que en la mayoría de centros de sueño los pacientes son remitidos hasta en un 80% por otros médicos, la mayoría médicos de comunidad, de familia o generales. Otros especialistas remitentes son neumólogos, neurólogos, psiquiatras, pediatras, internistas, gastroenterologos, fisiatras y otorrinolaringólogos principalmente. El 20% restante acuden directamente al centro de sueño para consulta.
Según la ASDA un centro de sueño con 3 habitaciones que realice estudios cinco noches por semana puede llegar a practicar entre 250 y 300 estudios por año. Sin embargo, como ejemplo, en el Centre Hospitalier Universitaire de Rangueil en Toulouse, Francia, el Centro de Sueño cuenta con 4 habitaciones, donde se practican 4 estudios por noche de lunes a viernes, es decir, alrededor de 800 a 1000 estudios por año.
Es muy importante recalcar que la función principal de la Unidad de Sueño no es solamente realizar estudios de laboratorio, no todos los pacientes que consultan requieren de un polisomnograma, muchos de ellos se beneficiaran de tratamientos interdisciplinarios por los diferentes especialistas médicos – quirúrgicos. Esta es precisamente otra función del Centro de Sueño aglutinar las diversas especialidades médicas en torno al diagnóstico y tratamiento de los trastornos del sueño. Indudablemente que la psiquiatría y la neurología son de por sí la base fundamental de esta nueva especialidad médica, la medicina del sueño. Por lo anterior se deberá implementar una reunión clínica para discusión de casos de manera interdisciplinaria.
Un alto porcentaje de los estudios que se realizan son sobre el síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño, epilepsia nocturna, parasomnios, distonía paroxística nocturna, narcolepsia, insomnio crónico y en ocasiones tumescencia peneana nocturna. Se requiere entonces una habitación cómoda. Para recoger los diferentes estadios de despertar y sueño, como mínimo, es necesario colocar electrodos en la cabeza del paciente para obtener un trazado electroencefalográfico. Electrodos en la cara para recoger el electrooculograma y el electromiograma, éste último se consigue con ayuda de electrodos colocados bajo la barbilla o sobre la parte superior de esta superficie. Para realizar estudios completos de acuerdo con la sospecha clínica, se utilizan montajes que contemplen el electrooculograma, el electromiograma mentoniano, el electrocardiograma, el registro de función respiratoria nasal, torácica y abdominal, el registro de los movimientos de los músculos tíbiales anteriores, la medición de la saturación de oxigeno, el registro de los ronquidos de los pacientes y los montajes para electroencefalografía clásicos según normas internacionales.
En función de las necesidades del análisis, se pueden añadir otros parámetros para obtener, por ejemplo, un neumograma o un electrocardiograma. Los valores registrados se transmiten sobre un soporte de papel o banda magnética. Esta poligrafía se analiza inmediatamente por períodos de tiempo de 30 segundos generalmente. Hoy se utilizan aparatos digitales que recogen directamente las señales poligráficas en una computadora en la cual se puede analizar el trazado con mayor comodidad y economía de papel. El software más utilizado en Europa y Estados Unidos es el Alice 4.0 de Healthdyne.
El costo de los principales estudios a realizar en la Unidad de Sueño actualmente se encuentra alrededor de los U$ 1.000 y 1.500 en los Estados Unidos y en general es reconocido en los manuales de tarifas de la Seguridad Social. Sin embargo, en Colombia algunos procedimientos como el Test de Latencias Multiples del Dormir no se han establecido todavía por lo cual se debe realizar el estudio de costos respectivos y el hospital establecerá sus propias tarifas para la atención a los pacientes.
Finalmente, vale mencionar que la Unidad de Sueño requiere de un programa de promoción y difusión en la comunidad con el fin de obtener el número suficiente de pacientes para hacer rentable el servicio ofrecido. Las ventajas para la promoción de este servicio son su acreditación por una Facultad de Medicina de Universidad reconocida, su adscripción a un Hospital Universitario de tercer y cuarto nivel de atención en salud, ubicado en una ciudad capital de cualquiera de nuestros países, además del gran interés científico para crear grupos interesados en desarrollar líneas de investigación en medicina del sueño, para lo cual indudablemente se pueden obtener recursos de entidades gubernamentales y de la industria privada, una vez se encuentre funcionando el Centro de Sueño.
La polisomnografía
Este es el principal estudio poligráfico que se lleva a cabo en los laboratorios de sueño. La polisomnografía es la técnica usada para monitorizar los múltiples parámetros electrofisiológicos durante el sueño y habitualmente se realiza la medición de la actividad electroencefalográfica, electrooculográfica y electromiográfica. Además de los parámetros básicos mencionados, se realizan también medidas polisomnográficas como el flujo aéreo oral y nasal, el esfuerzo respiratorio, el movimiento de la pared torácica y abdominal, la saturación de oxihemoglobina y la concentración de dióxido de carbono espirado. Estas medidas se utilizan para evaluar la respiración durante el sueño y para detectar la presencia y gravedad de las apneas. La medición de la actividad electromiográfica se utiliza para detectar movimientos durante el sueño. La mayoría de los estudios polisomnográficos se llevan a cabo durante el horario de sueño habitual del individuo, es decir, durante la noche. Consiste en la medición de señales eléctricas obtenidas del cuerpo humano. Este estudio se realiza en el Laboratorio de Sueño. Hoy se cuenta con equipos digitales para el registro de los pacientes. Anteriormente se usaban máquinas análogas con registro en papel.
Durante el estudio se registra la actividad eléctrica cortical mediante electroencefalografía (EEG), la actividad oculomotriz mediante electrooculograma (EOG) y el tono muscular mediante electromiografía (EMG) de los músculos del mentón. Con base en los anteriores parámetros se establecen los estadios del sueño. Por otra parte, hoy se puede registrar cualquier tipo de actividad fisiológica que sea asequible y medible. Actualmente existen aparatos que tienen hasta 120 canales y permiten registrar cualquier actividad eléctrica del ser humano.
Mediante el polisomnograma se establecen los estadios del sueño, la distribución porcentual de los mismos, los diferentes cálculos de las épocas del dormir, la arquitectura del sueño y el hipnograma. Así se pueden establecer patrones patológicos del dormir y determinar la etiología del insomnio crónico en algunos casos. Por ejemplo, cuando una persona sufre de insomnio crónico se desestructura básicamente el sueño NoMOR. Los estadio S3 y S4 se desestructuran y existe un mayor porcentaje del estadio S2, dando como resultado el fácil despertar de estas personas.
En el hipnograma se observa la distribución porcentual de los diferentes estadios del sueño. En un adulto joven predomina en el primer tercio de la noche el sueño delta profundo y en la segunda mitad de la noche el sueño MOR. En los pacientes mayores de 65 años de manera fisiológica los estadios S3 y S4 del sueño NoMOR tienden a desaparecer, por eso estas personas se despiertan muy fácilmente y con frecuencia consultan por pseudoinsomnio. El polisomnograma estándar tiene indicación en el insomnio crónico. Se requiere este estudio para establecer la etiología. En el insomnio ocasional y de corta duración no está indicado.
Otros estudios realizados en el laboratorio de sueño
No sólo se realizan estudios de sueño nocturnos en el laboratorio. También se practican estudios poligráficos diurnos indicados en la evaluación diagnóstica de la somnolencia diurna excesiva. La técnica más frecuentemente utilizada para este fin es el Test de Latencias Múltiples del Dormir (MSLT = múltiple sleep latency test), en el que el paciente se acuesta en una habitación sin luz y se le indica que no haga ningún esfuerzo para no dormirse. Este procedimiento se repite cinco veces durante el día. Las siestas son administradas durante el día a intervalos de dos horas comenzando a las 10:00 a.m. El paciente es instruido para tratar de dormirse. Si el paciente se duerme, la siesta continua por 15 minutos; si el paciente no se duerme, la oportunidad de siesta se termina después de 20 minutos. La latencia del sueño es el tiempo requerido para dormirse, se mide en cada prueba y se usa como índice de somnolencia fisiológica. El paciente no debe dormirse en ningún otro momento que durante las oportunidades de siesta. Las cinco pruebas son hechas para mostrar la somnolencia del paciente durante las diferentes fases de su ritmo vigilia sueño. En el TLMD se tiene en cuenta las siguientes mediciones y definiciones:
Latencia para dormir:
Número de minutos a la primera época de cualquier etapa del sueño.
Latencia para la primera etapa del sueño:
Número de minutos desde que se "apagan las luces" a la primera época de una etapa particular del sueño.
Tiempo de luces apagadas:
El tiempo en el cual la sesión de siesta y registro del paciente empezó.
Tiempo de luces prendidas:
El tiempo en el cual la sesión de siesta y registro terminó.
Latencia del sueño promedio en todas las cinco siestas
10.0 - 12. 5 minutos indican somnolencia mínima.
7.5 - 10.0 minutos indican somnolencia leve.
5.0 - 7.5 minutos indican somnolencia moderada severa
menor de 5 minutos indican somnolencia severa.
REM - MOR :
Etapa del sueño de movimientos oculares rápidos.
Latencias del sueño:
Número de minutos desde que se "apagan las luces" a la primera época o cualquier etapa del sueño.
Tiempo total registrado:
El número de minutos que la sesión de siesta y registro duró.
Tiempo total de sueño:
El número total de minutos de sueño acumulados durante cada oportunidad de siesta.
Índice de somnolencia:
Es una medida de somnolencia. Cien menos la suma de las latencias de sueño promedio para cada una de las cinco siestas. Un índice mayor de 80 indica somnolencia severa. Menos de 50 indica alerta normal.
Otra técnica de características inversas al Test de Latencias Múltiples del Dormir y que también se usa a menudo: es el Test Repetido de Vigilia Sostenida (RTSW = repeated test of sustained wakefullness). En este procedimiento se coloca al enfermo en una habitación sin ruidos y con poca iluminación, y se le indica que permanezca despierto. Este procedimiento se repite varias veces durante el día. Se mide asimismo la latencia del sueño, pero se usa como índice de la capacidad individual para mantener la vigilia.
En este libro se utilizan algunos términos estándar para las mediciones polisomnográficas que pueden ser revisados en el glosario. A modo de ejemplo, se mencionan a continuación los más utilizados. La continuidad del sueño se define como el promedio total de sueño y vigilia durante una noche. Una continuidad de sueño «mejor» indica un sueño consolidado y con pocos despertares; una continuidad del sueño «peor» indica un sueño interrumpido por bastantes despertares. Las medidas de la continuidad específica del sueño comprenden la latencia del sueño que es el tiempo requerido para dormirse, expresado en minutos. Los despertares intermitentes que son el tiempo que se permanece despierto, una vez iniciado el sueño y también va expresado en minutos. La eficiencia del sueño que es el cociente entre el tiempo dormido y el tiempo permanecido en cama, expresada en porcentaje, las cifras elevadas indican una mejor continuidad del sueño. La arquitectura del sueño se refiere al número y a la distribución de estadios de sueño específicos. Las medidas de la arquitectura del sueño incluyen proporciones absolutas de sueño MOR y cada uno de los estadios de sueño NoMOR expresados en minutos, proporciones relativas de sueño MOR y de estadios NoMOR, expresados en porcentajes de tiempo total de sueño y la latencia entre el inicio del sueño y el primer período MOR denominado latencia del sueño MOR.
