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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CURSO Y EVOLUCIÓN DEL INSOMNIO

Para el manejo adecuado del insomnio es necesario tener en cuenta factores que afectan su desarrollo. Estos factores pueden ser de tres tipos: los perpetuadores como el condicionamiento, abuso de sustancias, funcionamiento ansioso, mala higiene de sueño. Los precipitantes como situacionales ambientales, médicos, psiquiátricos y medicación prescrita y los predisponentes que son: rasgos de personalidad, ciclo vigilia - sueño, ritmo circadiano, mecanismos de defensa y la edad (22). A continuación se describe cada uno.

Factores predisponentes

Estos tienen que ver con la susceptibilidad biológica del individuo. Existen personas que tienen alteraciones del ritmo circadiano. Individuos que tienen tendencia a dormir tarde en la noche y despertar tarde en la mañana y lo contrario. El ciclo vigilia sueño puede tener duración mayor o menor que el promedio de la población general que es de 24.9 horas (6). Es decir, las actividades a desarrollar por estas personas durante el día pueden ser o muy cortas o demasiado largas en tiempo. Por otra parte pacientes de la tercera edad tienen mayor susceptibilidad de presentar insomnio (50).

Factores perpetuadores

Ocurre en personas que sufren de insomnio y permanecen en cama pensando que entre mayor tiempo estén más posibilidades de dormir tienen. La cama se convierte en un factor condicionado para no dormir (23). También se observa una situación similar en personas que tienen horarios irregulares para acostarse y levantarse. La ansiedad sobre las consecuencias de la pérdida de sueño son inmanejables; a medida que llega la noche y el sujeto empieza a pensar que no va a poder dormir y que va pasar otra noche en vigilia, otra noche terrible sin dormir, en que al día siguiente no va a poder trabajar por sentirse fatigado, hace que este tipo de pensamiento contribuya a una asociación de manera crónica del insomnio con la expectativa de una mala noche, prolongando el fenómeno de manera indefinida (24). Si el paciente consume sustancias estimulantes del SNC, toma una taza de café, te o Coca Cola o acostumbra a fumar cigarrillos antes de acostarse, es seguro que va perpetuar el insomnio (25).

Factores precipitantes

El insomnio se puede ver desencadenado por diferentes situaciones de tipo ambiental. Si se habita en lugares ruidosos, cerca de discotecas, al aeropuerto o a grandes avenidas o autopistas, esto lleva a impedir la conciliación y el mantenimiento del sueño (51). Si las condiciones habitacionales no son adecuadas, la alcoba es demasiado iluminada o con temperatura mayor de 22 grados centígrados o menor de 18 grados centígrados, tampoco es un ambiente propicio para el dormir (10). Existen otros factores médicos, como el dolor crónico en pacientes con cáncer (52), psiquiátricos como la ansiedad y la depresión e incluso drogas que pueden alterar el sueño como los beta estimulantes, estimulantes como la ritalina e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina como la fluoxetina, sertralina, etc.
En los pacientes con insomnio crónico secundario es importante establecer la etiología. Para ello vale la pena realizar estudios polisomnográficos con video filmación. Entre las causas más importantes del insomnio crónico se tiene:

Síndrome de las Piernas Inquietas:

Este diagnostico se realiza mediante la anamnesia al paciente. Ocurre cuando el paciente va a acostarse. El individuo afectado empieza a sentir molestias en las piernas, se describe sensación de cosquilleo, de quemadura o como si hormigas caminasen por las piernas. El paciente se empieza a frotar las piernas y se refriega los muslos vigorosamente; puede transcurrir una hora o más. Se levanta , camina o practica ejercicio de madrugada y finalmente logra inducir el sueño, cuando prácticamente se encuentra fatigado. Son disestesias en miembros inferiores que desaparecen con el movimiento. Esta situación se presenta a diario y es una de las causas más importantes de insomnio de conciliación. Tiene una prevalencia elevada y se asocia con el Síndrome de Movimientos Periódicos de las Extremidades con alta frecuencia (66).

Síndrome de Movimientos Periódicos de las Extremidades

Las mioclonías nocturnas son contracciones musculares repetitivas e involuntarias. Ocurren durante toda la noche. Es un problema para la pareja, cuando se duerme acompañado. Siendo en estos casos la heteroanamnesis importante para el diagnóstico. El paciente durante la noche da patadas haciendo movimientos en flexión - extensión principalmente de las piernas. El paciente no se da cuenta, aunque los movimientos se acompañan de pequeños micro despertares y durante el mismo, el registro de memoria de este evento no se produce. Estos microdespertares al sumarse disminuyen notablemente la eficiencia del sueño y el paciente se va a quejar de insomnio de despertares múltiples. La PSG es diagnóstica. Quien consulta es el compañero de cama y refiere que el paciente parece un ciclista pedaleando toda la noche. La prevalencia es alta (67).

Mala Percepción del Sueño

El pseudoinsomnio como también se le conoce es un queja frecuente. Se presenta en un 10% de las personas que se quejan de insomnio. Se trata de personas que afirman no dormir de manera crónica. Sin embargo, al ser estudiadas en un laboratorio de sueño, duermen plácidamente y no se encuentran alteraciones en el PSG que expliquen dicha molestia. En ocasiones la queja puede ser de características hipocondríacas, obsesivas o incluso delirantes. El individuo se vive quejando de no dormir. Tiene una frecuencia alta en mayores de 55 años. Los ancianos son quienes más consultan, quienes tratan de conservar el patrón de sueño adulto joven. Se deben indicar al paciente los cambios del ciclo vigilia sueño con el avance de la edad. El manejo es con higiene de sueño y no se deben usar hipnóticos. Hay que tener en cuenta que un 2% de la población duerme en promedio 4 horas y media (10).

Las alteraciones del ciclo vigilia sueño

Su presentación clínica habitual es insomnio e hipersomnio. Existen dos cuadros clínicos, el agudo como el "Jet Lag" y el cambio brusco de trabajo, y el crónico como el trabajo por turnos alternantes, el síndrome de fase retrasada de sueño, el síndrome de avance de fase de sueño, el esquema irregular del ritmo vigilia sueño, etc. Ocurre en individuos que laboran por turnos, conocidos como correturnos o trabajadores de 3 por 8. En el personal del área de la salud que tiene cambios en las jornadas laborales o turnos nocturnos en ocasiones mayores de 12 horas, ocurre una desestructuración en la organización del sueño. Los relojes endógenos se desincronizan y son difíciles de volver a organizar. La gran cantidad de enfermeras que habitualmente realizan turnos durante varios años, cuando se pensionan y desean comenzar a dormir de manera normal, tienen grandes dificultades en conseguir un patrón de sueño adecuado. Al llegar la noche asocian el dormir con laborar, permanecen despiertas y aumenta la morbimortalidad. En general son mujeres que se observan mas arrugadas, duermen mal y envejecen pronto (53).

El Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueño.

Consiste en paradas de la respiración durante el sueño. Ocurren de tres formas: obstructivas, centrales y mixtas. Al principio el paciente se queja de un sueño fraccionado y no reparador. Luego presenta ronquido severo, depresión, somnolencia diurna excesiva e impotencia. Este es un problema grave y altamente prevalente en la población general (54). Los pacientes son obesos, roncadores crónicos y sufren de somnolencia patológica. En ocasiones tienen insomnio por presentar pausas respiratorias prolongadas con despertares ansiosos (25).