Vicerrectoría Académica
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HIPNOTICOS DE TERCERA GENERACIÓN
Los nuevos inductores del sueño zolpidem, zopiclona y zaleplon tienen una actividad bastante selectiva sobre los receptores omega uno y pocos efectos colaterales. Estas nuevas sustancias reemplazaron al triazolam, hipnótico más usado durante los años 70 y 80 como primera elección en pacientes con insomnio. Si se comparan los nuevos hipnóticos se encuentra que la zopiclona y el zolpidem se conocen hace más de diez años mientras que el zaleplon es mas reciente (6, 7, 8, 14, 15). Vea Tabla No 5.
Tabla No 5. Principales
Hipnóticos |
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ZOLPIDEM
Es un nuevo hipnótico que actúa sobre el receptor complejo GABA - A - Cl-Omega. Se acopla a la subunidad alfa de este complejo ionóforo. No es una BZD ni tiene sus efectos colaterales. Es una imidazopiridina. Presenta una mayor afinidad por los receptores w1. Su única indicación es como hipnótico. Respeta la arquitectura del sueño y aumenta los estadios S3 y S4 del sueño lento profundo. La dosis de 10 mg en la noche es suficiente para inducir y mantener el sueño en adultos jóvenes y en ancianos. En estos últimos se recomienda la mitad de la dosis. Prácticamente reemplazó el uso del Triazolam en los Estados Unidos (6-8).
El Zolpidem fue sintetizado en 1980. Los efectos secundarios son pocos cefalea, mareo, somnolencia, delirium. Tiene un mínimo riesgo de adicción (28). Aumenta el sueño de ondas lentas (SOL) y preserva la arquitectura del sueño. No presenta tolerancia, ni abstinencia y no se acumula. Presenta un rápido inicio del sueño. Preserva la actividad psicomotora diurna. Tiene pocas interacciones medicamentosas y es segura usándola asociada a Fluoxetina y la mayoría de antipsicóticos (18). Actualmente se plantea el uso a largo plazo a libre demanda o interdiario (29, 30). Tiene una vida media de 1.5 a 2.4 horas. El Zolpidem no produce depresión afectiva ni depresión respiratoria por lo cual se puede usar en pacientes con EPOC y apnea del sueño (31, 32). Los efectos psicomotores son mínimos (33). Los efectos miorrelajantes débiles. El potencial suicida es muy bajo y no hay alteraciones de memoria.
ZALEPLON
Es un hipnótico moderno de reciente aparición, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) como hipnótico en 1999. Presenta como características importantes un rápido inicio del sueño. Preserva la actividad psicomotora al día siguiente. Los efectos secundarios más frecuentes son cefalea, mareo y somnolencia. Producen menos adicción que las BZD. Presenta interacciones con imipramina, tioridazina, alcohol y paroxetina, CYP3A4 (rifampicina, cimetidina). Su vida media es bastante corta: 1 hora (34-37).
ZOPICLONA
Es un nuevo hipnótico perteneciente a la familia de las ciclopirrolonas. Actúa sobre el receptor complejo GABA A-Cl- BZD, no es una BZD ni tiene sus efectos colaterales. Presenta una mayor afinidad por los receptores w1 y w2 . Su única indicación es como hipnótico. La dosis de 7.5 mg en la noche es suficiente para inducir y mantener el sueño en adultos jóvenes y en ancianos se recomienda la mitad. Prácticamente reemplazó el uso del triazolam en Europa. Tiene un rápido inicio del sueño. Preserva la actividad psicomotora al día siguiente. Los efectos secundarios son mucho menores que los presentados por las BZD. Se describen principalmente cefalea, mareo y somnolencia. Existe mucho menos adicción que con las BZD y la vida media es de 3,5 a 6 horas (6, 7).
OTROS MEDICAMENTOS PARA EL INSOMNIO
Antidepresivos sedantes
Están indicados en pacientes con insomnio crónico y depresión (17,19,20). Pueden ser utilizados en pacientes con algunos síntomas depresivos pero que no reúnen criterios del DSM IV (38) para Episodio Depresivo Mayor. Son efectivos en mejorar la calidad del sueño en dosis más bajas que las usadas para el manejo de la depresión. Pueden ayudar a mejorar otros síntomas afectivos (21,39, 40). Se han utilizado antidepresivos antiguos como la amitriptilina, trimipramina y la doxepina y nuevos como el trazodone, la nefazodona, la mianserina, la mirtazapina y la venlafaxina. También se usan en la descontinuación de BZD (41-44).
Antihistamínicos
Un gran número de medicamentos de venta libre, denominados hipnóticos de mostrador, generalmente incluyen algún antihistamínico como clorfeniramina o difenhidramina. Usualmente usados en ancianos pueden causar problemas graves por los efectos anticolinérgicos. Los antihistamínicos más utilizados como hipnóticos por sus efectos sedantes son difenhidramina, clorfeniramina, prometazina, hidroxicina y doxilamina. Los antihistamínicos actúan sobre los receptores H1 y son sedantes (45,46) y su efecto hipnótico no es mayor de 10 días.
Melatonina y otras sustancias capaces de modular el sueño
La melatonina está indicada como hipnótico en las alteraciones del ritmo circadiano y en los casos de ancianos con insuficiencia de la glándula pineal. Esta hormona se segrega únicamente durante la oscuridad iniciando su episodio secretor continuo momentos antes del inicio del dormir y alcanzando su máximo pico durante la noche. Se encuentran presentaciones en varias dosis y su producción no está certificada (47-51).
Los nuevos productos susceptibles de modular el sueño son: el "delta sleep inducing peptide" (DSIP), la melatonina, la ritanserina y la S-adenosyl-homocysteine (SAH) actualmente en proceso de investigación (52).
Otras sustancias empleadas como hipnóticos por su potente efecto sedante son el hidrato de cloral, los barbitúricos y neurolépticos como la levomeprozina y la ciamemazine. Sin embargo, sus efectos colaterales son tan severos que hoy en día prácticamente no se deben utilizar.
Aminoácidos como el triptofano inducen sueño pero se requieren grandes dosis, difíciles de suministrar (53). En el ámbito de la fitoterapia la valeriana se usa frecuentemente como inductor del sueño, sin embargo, es hepatotóxica y requiere supervisión en su uso. Un reciente articulo demuestra que no tiene utilidad como hipnótico (54). Puesto que su efecto no fue mayor que el placebo
Uso de Hipnóticos en los Ancianos
En esta población es importante tener en cuenta los cambios en el metabolismo hepático y tasa de eliminación renal por lo que se recomienda disminuir las dosis generalmente a la mitad o una tercera parte de la usada en adultos jóvenes. En ancianos se puede utilizar Zolpidem en pacientes con SAOS (31,32). Se debe tener en cuenta el efecto sobre el estado de alerta y el funcionamiento diario y el incremento en la frecuencia de caídas y fracturas de huesos por el uso de BZD (55,56). Los antihistamínicos sedantes y las fenotiazinas alifáticas están contraindicadas en el momento actual.
CONCLUSIONES
Identifique y trate la etiología del insomnio. Luego elija un abordaje terapéutico no farmacológico que incluya técnicas de modificación de la conducta y en asocio a un hipnótico teniendo en cuentas sus indicaciones, efectos adversos como presencia de somnolencia diurna, insomnio de rebote, potencial de abuso y dependencia. Siempre se recomiendan medidas de higiene de sueño en todos los pacientes. En los casos de insomnio crónico y severo siempre considere un abordaje combinado conductual e hipnótico. La mayoría de los efectos adversos de los hipnóticos son dosis - dependientes. Utilice la dosis mínima efectiva por el menor tiempo posible en el caso de las BZD. En la actualidad los hipnóticos de primera elección en insomnio son los de tercera generación.
