Vicerrectoría Académica
Dirección Nacional de innovación Académica
Tratamiento no farmacológico del insomnio
Manejo psicológico del insomnio crónico
Sueño normal y sueño patológico
El sueño normal comienza con un tiempo para conciliar el sueño de 10 a 30 minutos. Durante la noche presenta una estructura regular con pocos despertares de muy corta duración y un despertar matinal con sensación de descanso, seguido por una vigilia activa y tranquila. Cuando este equilibrio se pierde se genera un sueño anormal caracterizado por dificultades para iniciar el sueño, con desestructuración de la arquitectura del dormir durante la noche, despertares frecuentes y/o despertar muy temprano.
En general, se llama Trastorno del Sueño (TS) a irregularidades en los parámetros electrofisiológicos, conductuales y/o subjetivos del dormir. Los TS han sido objeto de varias clasificaciones. En los centros especializados en TS se considera la Clasificación Internacional de los Trastornos de Sueño (ISDC) como la más apropiada para la práctica clínica y la investigación, que a diferencia de otras clasificaciones propuestas se basa más en el posible origen del problema y no en sus síntomas; ya que los síntomas de algunos TS pueden ser similares (7-9).
Según esta clasificación los TS se dividen en:
1. Disomnios: alteraciones intrínsecas, alteraciones extrínsecas y alteraciones de los ritmos circadianos,
2. Parasomnios: pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, despertar confusional, etc.,
3. Alteraciones relacionadas con enfermedades médicas / psiquiátricas/ neurológicas.
4. Alteraciones propuestas: son entidades en proceso de investigación. Este artículo se interesa por los disomnios que consisten en anomalías del ciclo sueño - vigilia. Algunos disomnios importantes son el hipersomnio (excesiva somnolencia diurna), el mioclonus nocturno y el síndrome de piernas inquietas (rasquiña en las piernas) y el insomnio, tema de este artículo.
Los disomnios son los trastornos del sueño mas frecuentes (10-12). A diferencia de los parasomnios, originan mayores dificultades objetivas en la vida de las personas que los padecen. A su vez dentro de los disomnios, el insomnio es el TS más frecuente, más estudiado y para el que hay más tratamientos desarrollados.
Insomnio
El insomnio se clasifica según la causa, duración, gravedad y naturaleza. Vea tabla 1. Habitualmente se usa según la duración. Si se habla de un insomnio de pocos días se llama ocasional. Si dura algunas semanas, hasta máximo cuatro semanas, se habla de transitorio. Cuando dura más de cuatro semanas se trata de un insomnio crónico. El insomnio crónico se divide a su vez en insomnio primario y secundario, según se conozca o no la etiología. También se clasifica según la causa; si se conoce, es secundario, si no se conoce es primario. Por la gravedad puede ser leve, moderado o severo. De acuerdo con la naturaleza, si se presenta al inicio del dormir, se denomina insomnio de conciliación, si ocurren despertares durante la noche, se llama insomnio de despertares múltiples, si ocurre en horas de la madrugada, antes del despertar normal, se llama insomnio de despertar temprano. Puede ser también global o parcial, frecuente o intermitente según la ocurrencia y duración (2, 13 -15).
La estimación epidemiológica del insomnio oscila entre el 2% y el 40% de la población siendo un problema persistente (4, 9, 16-18). Los datos de prevalencia e incidencia tan diversos se deben a las diferentes definiciones tan laxas como imprecisas de insomnio adoptadas en los estudios. Por ejemplo, se ha encontrado que el insomnio psicofisiológico se puede mantener después de cinco años, aunque con alguna mejoría (19). Las discrepancias en sus estimaciones se pueden deber entre otras, a que en ocasiones es difícil su diagnóstico y se puede confundir como síntoma de un problema emocional y no como el problema clínico principal. Por otra parte, es bien conocido que los problemas de sueño acompañan a los trastornos mentales. Se estima que el 75% de los pacientes enfermos psiquiátricos tienen dificultades para dormir en la fase aguda de su enfermedad, es decir, la alteración del sueño es un rasgo clínico o un criterio diagnóstico de muchas clases de psicopatologías (4, 20-22).
El insomnio puede aquejar a cualquier persona en algún momento de su vida o puede ser un padecimiento crónico para otros. En los casos leves esta dificultad trae como consecuencia la disminución en la calidad de vida de la persona. En los casos crónicos puede afectar seriamente la salud mental y física de quien lo padece puesto que produce disminución de la atención, concentración y motivación, somnolencia diurna, fatiga, irritabilidad, tensión, ansiedad e infelicidad (23).
Tabla 1. Clasificación
del Insomnio |
| En relación con su duración: |
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| En relación con su gravedad: |
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| En relación con su presentación: |
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Factores que influyen en el curso y evolución del insomnio
Para el manejo adecuado del insomnio es necesario tener en cuenta los factores que afectan su desarrollo. Estos factores son de tres tipos: los perpetuadores como el condicionamiento, abuso de sustancias, funcionamiento ansioso, mala higiene de sueño. Los precipitantes como situacionales, ambientales, médicos, psiquiátricos y medicación prescrita y los predisponentes que son: rasgos de personalidad, ciclo vigilia - sueño, ritmo circadiano, mecanismos de defensa y la edad (24).
Tipo de tratamiento del insomnio
Actualmente las intervenciones disponibles para el manejo del insomnio son de dos tipos: farmacológicas y no farmacológicas. El tratamiento farmacológico actúa sobre las variables de tipo biológico, tratando de restablecer el sueño normal por cambios bioquímicos; mientras que las intervenciones no farmacológicas actúan en el ámbito ambiental, sobre los hábitos del paciente, mediante aparatos como mascarillas de presión positiva (el CPAP u otros), etc. Los tratamientos farmacológicos son una de las áreas de mayor inversión en la investigación de los TS y se ofrecen drogas cada vez más específicas para diferentes tipos de TS, incluyendo el insomnio. Sin embargo, los efectos de habituación, dependencia psicológica e insomnio iatrogénico por el uso continuado de algunos hipnóticos plantean un problema grave. La mayoría de hipnóticos pierden efectividad luego de un corto período de uso (1, 25). Con frecuencia el énfasis que hacen los médicos en la medicación hipnótica puede simplemente reflejar la falta de información general sobre la causa del insomnio (13).
Terapias de manejo no farmacológico del insomnio
Constituyen un conjunto de técnicas que mediante cambios en el ambiente, los hábitos y/o el desarrollo de habilidades del paciente, procuran disminuir el problema de sueño. La terapia no farmacológica es una aplicación de la teoría y técnicas de la psicología cognoscitivo-conductual a los problemas de insomnio. A continuación se describen estas técnicas psicoterapéuticas usadas para el manejo del insomnio:
Conductas facilitadoras e inhibidoras del sueño
Como su nombre lo indica consisten en las conductas durante la vigilia, que conllevan a un buen dormir. Estas pueden ser de naturaleza diversa y su influencia sobre el sueño depende de la hora en la que se realizan. Al proceso de enseñanza de estas pautas de comportamiento se le conoce como higiene del sueño.
Las conductas facilitadoras se exponen a continuación, las conductas inhibidoras son su contrario (26 -28).
Consumo
¨ Cene preferentemente alimentos ricos en triptófano (cereales, leche, etc.).
¨ Siga una alimentación sana y equilibrada.
¨ Consuma proteínas y grasas principalmente al desayuno y almuerzo
¨ No ingiera grandes cantidades de comida en la cena.
¨ No coma chocolate y evite el exceso de líquidos antes de acostarse.
¨ En caso de despertar en la noche no coma.
¨ No consuma bebidas alcohólicas ni bebidas colas
¨ No fume dos horas antes de acostarse.
¨ No consuma cafeína ni otras metilxantinas por lo menos seis horas antes de acostarse.
Ambientales
¨ Arregle el dormitorio de forma confortable, teniendo en cuenta disminuir la luz, el ruido y use un colchón confortable.
¨ Mantenga una temperatura en la habitación entre 18 y 22 grados centígrados
¨ Utilice el despertador para levantarse.
¨ Use la cama sólo para dormir y para la actividad sexual.
Hábitos
¨ Mantenga un horario regular para levantarse y acostarse.
¨ Practique ejercicio físico durante el día, principalmente en horas de la tarde , no antes de acostarse.
¨ No duerma durante el día, a no ser que se sufra de narcolepsia o apnea del sueño.
Estas reglas tienen en común que apuntan a disminuir la activación somática, emocional y cognitiva en el tiempo cercano al sueño. Su exposición por parte del terapeuta se hace más como un procedimiento educativo para la prevención o el control de los TS y son complementarias con otros procedimientos más específicos.
Terapia de control de estímulos
Explica la forma en que el contexto controla el comportamiento y los estados de ánimo usando el paradigma de aprendizaje. Aplicado al insomnio explica que cuando la cama se utiliza para actividades incompatibles con el sueño (excepto la actividad sexual), ya sea durante la vigilia o en el tiempo cercano al dormir, esta dejará de tener capacidad de generar y mantener el estado de somnolencia; por ejemplo, al ver televisión, leer, preocuparse o trabajar en ella.
Cuando se detecta que este puede ser un elemento en el problema del insomnio la intervención consiste en dar instrucciones a la persona para que, en lo posible, sólo utilice su cama para dormir o para actividades sexuales. Además, si entre los 10-30 minutos después de ir a la cama la persona no concilia el sueño, ésta se debe levantar, abandonar la habitación y realizar una actividad tranquila hasta que se tenga nuevamente sueño, momento en el que se regresa a la cama. Si no se concilia el sueño dentro del tiempo establecido se inicia de nuevo el proceso.
Este tipo de intervención previene la presentación de pensamientos incompatibles con el sueño a la hora de dormir, como es el caso de la rumiación de pensamientos preocupantes o verbalizaciones que indican angustia y pérdida de control como "tengo que dormir pero no puedo", "no podré dormir como siempre" o "pasaré otra noche en vela", en tales casos también se puede complementar la intervención con técnicas de detención del pensamiento o distractores cognoscitivos, que se exponen más adelante (29 - 32).
Terapia de restricción del sueño
Previa a la aplicación de esta técnica se evalúa el tiempo total que la persona pasa en la cama y cuánto de este tiempo lo pasa dormida. Luego, se restringe el tiempo de permanencia en la cama a las horas reales de sueño, para luego incrementar progresivamente el tiempo de permanencia hasta lograr una duración óptima del sueño. Al usar esta técnica se "presiona" sobre el sueño con el fin de optimizar las horas de permanencia en la cama y al tiempo dormir sólo en esas horas. La eficiencia inicial y posterior del sueño, se puede estimar dividiendo el tiempo total del sueño sobre el tiempo en la cama y multiplicando este resultado por 100. El criterio para evaluar cuándo una eficiencia es buena o mala es variable. En general, se acepta una buena eficiencia la que está por encima del 85% y una mala eficiencia por debajo de 80%. Mediante esta terapia restrictiva del sueño se busca que el insomne obtenga una eficiencia de sueño superior al 85%. (33 - 35).
