Vicerrectoría Académica
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Técnicas cognitivas
En el marco de la terapia cognitiva, varias técnicas de reestructuración cognoscitiva se han adaptado al manejo de los problemas de insomnio. Estas técnicas se pueden emplear para ayudar a la persona a disminuir pensamientos disruptivos o incompatibles con el sueño. Las técnicas más empleadas son tres en el manejo del insomnio: detención del pensamiento, focalización cognitiva e intención paradójica.
Para entrenar la detención del pensamiento se le pide al paciente que evoque sus pensamientos más recurrentes a la hora de dormir, luego de 30 segundos el terapeuta grita la palabra "¡Pare!" para interrumpir el pensamiento. Se repite el procedimiento unas cinco veces. Luego se le pide al paciente que interrumpa sus propios pensamientos gritando "¡Pare!", para luego hacerlo de manera subvocal. Una variante de la técnica es usar distracciones de la atención, incorporando rápidamente un pensamiento agradable en lugar del pensamiento preocupante.
La focalización cognitiva consiste en pensar en una serie de objetos neutrales (por Ej. un bombillo, una silla), al concentrarse en evocarlos detalladamente se espera que el paciente termine con sus pensamientos preocupantes e induzca el sueño.
Por último, al usar la intención paradójica se asume que una parte muy importante del problema de sueño son los intentos (a veces desesperados) por tratar de resolverlo y la ansiedad que produce el fracaso por controlar el sueño. De modo que se pide al paciente que haga lo contrario, es decir, que permanezca despierto durante el mayor tiempo posible y, en algunos casos, que haga algo desagradable o aburrido en su lugar (36 - 38).
Técnicas de relajación
Es una técnica útil para ayudar a resolver problemas psicológicos de diferente naturaleza. Así que no es sorprendente que exista una cantidad amplia de este tipo de técnicas y que su uso sea muy frecuente. Sin embargo, la relajación no está prescrita para algunas personas, ni para todos los problemas, ni todas las técnicas son iguales (29). Para el manejo del insomnio se han utilizado la relajación progresiva, la relajación autógena, la relajación completa y la relajación en imaginación (39 - 43).
La relajación progresiva es una técnica que se basa en el control somático, consiste en una serie de ejercicios de tensión - relajación de los diferentes grupos musculares, hasta que se pasa a un control cognoscitivo de los mismos; es decir, se induce la relajación en el músculo al pensar en hacerlo. El entrenamiento puede durar 16 sesiones o menos, de acuerdo a los objetivos del programa y capacidades del paciente (39).
De forma contraria la relajación autógena es básicamente una técnica de autosugestión por autoinstrucciones. En el primer ciclo se trabaja, en su orden, con sensaciones de peso, calor, regulación cardiaca, regulación respiratoria, regulación del abdomen, regulación cefálica y ciclo completo. En el ciclo superior se trabaja con ejercicios de profundización cognitiva. La técnica como fue originalmente descrita requiere aproximadamente dos años para pasar del ciclo inferior al superior, pero, afortunadamente, se han desarrollado adaptaciones cortas de la técnica original que son altamente efectivas (40). La relajación completa es una técnica que combina los aspectos somáticos y cognoscitivos, inicia por entrenar la respiración para luego pasar a la relajación muscular y por último, trabaja el nivel cognoscitivo por meditación, usando una imagen visual como punto de concentración, una vez que se está físicamente relajado.
Finalmente, la relajación en imaginación se basa en visualizaciones e instrucciones de sentirse bien con el fin de generar sensaciones agradables. El manejo técnico de este tipo de relajación implica la construcción de protocolos verbales que induzcan las imágenes y las sensaciones y se requiere de unas buenas capacidades de visualización por parte del paciente.
La elección del tipo de relajación depende del síntoma más importante asociado al insomnio y de las características del paciente. Si el problema es de activación psicofisiológica es mejor usar técnicas que actúen primero disminuyendo la tensión muscular, como la relajación progresiva o la completa. Si es cognoscitivo, es preferible la relajación en imaginación. La efectividad del uso de la relajación en imaginación o la autógena depende, en parte, de la capacidad del paciente para representar imágenes visuales y de su nivel de autosugestión. Por otro lado, cualquier técnica de relajación se puede usar en combinación con otras técnicas aquí descritas para el manejo del insomnio tales como las cognitivas o el control de estímulos.
Las técnicas de relajación tienen algunas contraindicaciones que se presentan en la figura 1.
Figura 1. Contraindicaciones
en el uso de técnicas de relajación. |
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| Tomado de Berstein A, Borkovec D. Entrenamiento en relajación progresiva. Ed. Desclee de Brower. 1980. |
Biorretroalimentación
Consiste en la generación de una señal inmediata, precisa y directa sobre la actividad correspondiente a la función fisiológica que se desea entrenar, para facilitar su percepción y eventual control voluntario. En el caso del insomnio, se suele usar el electroencefalograma y el paciente se entrena en conseguir un ritmo alfa y theta. Se usa también el electromiograma para disminuir la tensión muscular y la respuesta electrodérmica para el entrenamiento en relajación (41).
Terapias multicompuestas
Son intervenciones compuestas por varias de las técnicas anteriormente expuestas. En el estudio de Schram et al (44) sobre manejo del insomnio se incluyen dos tipos de estrategias: las directamente relacionadas con el problema de sueño como la higiene del sueño, la restricción, el control de estímulos y la reestructuración cognoscitiva y estrategias para afrontar factores de mantenimiento como el manejo del estrés, la resolución de problemas y el aumento de actividades. Buela-Casal (29) propone un Programa Integrado de Tratamiento de los Trastornos del Sueño (PITS) que lo define como: "...una intervención global sobre todos aquellos factores que pueden ser causas de una alteración en el sueño, aunque, como es lógico, se incide de forma más específica sobre aquellos déficits detectados en la evaluación". El PITS interviene en tres áreas: la estructura del ciclo sueño-vigilia (¿Cómo duerme?), el tiempo circadiano (¿Cuándo duerme?) y el ambiente (¿Dónde duerme?). Son diversas, entonces, las posibilidades de combinar técnicas de forma racional en intervenciones complejas multicompuestas.
Balance de las intervenciones terapéuticas en el manejo del insomnio
En la actualidad es considerable la información que señala la efectividad de las técnicas conductuales en el manejo de los problemas de insomnio (45 -50). La evaluación de la efectividad de estos tratamientos se hace comparando una técnica con otra, una técnica con un placebo o una técnica conductual contra un fármaco. En el estudio realizado por McClusty et al (25) al comparar los tratamientos conductuales con el Triazolam, halló que los primeros son superiores al Triazolam para disminuir la latencia del sueño y que sus resultados se mantienen en el tiempo, mientras que para el Triazolam la latencia regresó a la línea de base después de un corto período.
Comparando la restricción del sueño con la relajación en un grupo de ancianos, Friedman (35) encontró que es más efectiva la técnica de restricción. Por otro lado, Schram et al (36) y Mehrota et al (51) comprobaron la efectividad de las terapias multicompuestas en la disminución del insomnio, particularmente en los aspectos de la terapia que actuaba directamente sobre el problema de sueño. Morin et al (33) usando la terapia multicompuesta encontró mejoras entre el 42 -50% en 100 pacientes, independientemente de la severidad y tipo de insomnio.
Incluso en programas menos estructurados como el que reportó Gustafson (42) donde usó relajación progresiva autoadministrada con libro y casetes, el 82% de las personas informaron un efecto definitivamente positivo en el sueño después de un año. También se han hecho intentos de masificar este tipo de estrategias, a partir de un entrenamiento conductual trasmitido por la TV alemana, 23.000 personas ordenaron el material del curso, de estas 325 fueron evaluadas en condiciones pre - post. Se encontró una disminución promedio de la latencia del sueño a 22 minutos y un aumento del tiempo total del sueño en 35 minutos. Además, sorprendentemente de aquellos que usaban hipnóticos el 40% dejó de hacerlo (45).
En un meta análisis sobre de efectividad de las técnicas conductuales para el manejo del insomnio en un período de 20 años Morin, Culbert y Schwartz (30) analizaron 59 estudios que habían usado grupo control y seguimiento. La muestra total de los 59 estudios seleccionados por su rigor metodológico fue de 2000 pacientes. Las intervenciones que se evaluaron fueron: el control de estímulos, la restricción del sueño, la relajación, la biorretroalimentación, la intención paradójica, la higiene del sueño y terapias multicompuestas. Los resultados mostraron que para disminuir la latencia del inicio del sueño fueron significativamente efectivas todas las terapias menos la intención paradójica y la higiene del sueño. Por otro lado, para aumentar el tiempo total de sueño se encontraron efectivas la terapia multicompuesta, el control de estímulos y la intención paradójica. Finalmente, para disminuir el número de despertares nocturnos sólo se encontraron efectivas el control de estímulos y la relajación somática. Estos resultados se mantuvieron estables en un periodo promedio de seis meses. Se halló también que las recomendaciones generales de higiene del sueño, tan usadas dentro de la práctica clínica, son insuficientes para el manejo del insomnio crónico, no así para el insomnio de corta duración o transitorio. En síntesis, se encontró que hay terapias más efectivas que otras de acuerdo a los síntomas del insomnio, pero una vez elegida la más adecuada, ésta permite cambios significativos y permanentes.
A partir de la evidencia empírica actual se puede concluir que aunque las intervenciones psicológicas aparentemente son más costosas en tiempo y dinero, son más efectivas a largo plazo y probablemente superiores a los tratamientos farmacológicos. Se puede observar que, desde el punto de vista psicoterapéutico, para darle solución a los problemas de insomnio no es necesaria una intervención enfocada a otros problemas del paciente, posiblemente asociados al insomnio que en ocasiones puede tornar la intervención larga y compleja y que finalmente puede ser poco efectiva para el problema de sueño. Es decir, las terapias específicas para el manejo del insomnio son efectivas a pesar de que el paciente permanezca con sus problemas iniciales asociados y, es más, no existe evidencia que el resolver tales problemas lleve a la desaparición del insomnio.
Entre las ventajas adicionales que ofrecen este tipo de técnicas está el hecho de que las personas desarrollan comprensión y control sobre su problema lo que, hasta cierto punto, garantiza efectos duraderos y la relativa independencia de un profesional para el mantenimiento de los resultados. Igualmente es notable la ausencia de adicción o efectos secundarios que sí se pueden generar con algunos medicamentos, esto hace que se conviertan en técnicas universales que se pueden aplicar sin las dificultades de los efectos cruzados o contraindicaciones en niños, adultos y ancianos (52 - 58).
Luego de reconocer la efectividad del uso estándar de las técnicas conductuales en comparación a las técnicas farmacológicas tradicionales, la investigación actual se ha enfocado en el conocimiento y desarrollo de intervenciones cada vez más efectivas dependiendo del tipo de población y del tipo de insomnio. A pesar de estos resultados favorables hacia la terapia no farmacológica, es importante recordar que la terapia farmacológica es necesaria o es la única terapia recomendada para ciertos subtipos de insomnio, en los casos en que las alteraciones endógenas, endocrinas o tóxicas predominen como factor de mantenimiento del insomnio. El diagnóstico preciso es fundamental para la elección de la intervención terapéutica.
La comprensión y control del proceso de dormir han llegado a niveles de evolución sorprendentes. Los resultados clínicos expuestos llevan a mirar con reservas las teorías del sueño o las prácticas clínicas que lo reducen a un fenómeno únicamente biológico. Simplificando exageradamente una propiedad compleja en la que interactúan variables de aprendizaje, de personalidad, culturales y sociales. Cuya alteración igualmente requiere una comprensión e intervención en todas estas dimensiones, para así producir una terapia realmente efectiva e integral.
