Vicerrectoría General
Dirección Nacional de Servicios Académicos Virtuales
El diagnóstico de Leishmaniasis esta soportado en criterios: epidemiológicos, ocupacional, clínico y paraclinico; se debe sospechar la enfermedad en pacientes con enfermedad ulcerativa cutánea que no responda al tratamiento antibiótico o pacientes con cicatrices cutáneas, enfermedad ulcerativa cutánea y lesiones granulomatosas destructivas de la mucosa oro-naso-faringea; la sospecha diagnostica es acrecentada en personas que laboran en ambientes agrícolas, selváticos y que se encuentren en regiones geográficas endémicas; todo paciente con sospecha y basado en las anteriores consideraciones debe confirmarse con la observación del parasito o la respuesta tisular a su presencia.
El apoyo diagnóstico paraclínico incluyen pruebas directas, e indirectas. Las pruebas directas están relacionadas con la observación del parasito en las lesiones o la representación tisular histopatológica. Exámen directo: Es el método más simple y efectivo para la observación del parasito de alta sensibilidad dependiendo de la experiencia en la obtención de la muestra y su lectura, la muestra debe ser obtenida de la ulcera que no este sobreinfectada la cual disminuye la certeza diagnostica, en casos de sobre infección bacteriana se recomienda la limpieza de la ulcera y el tratamiento antibiótico sistémico, postergando la toma de la muestra hasta la obtención de la respuesta clínica. El exámen directo se realiza por escarificación o aspiración. La escarificación se realiza; Limpiando con agua o antisépticos la ulceración y protegiéndose con el empleo de guantes quirúrgicos asépticos se realiza la fijación de los bordes de la ulcera entre los dedos índice y pulgar,seguido de la ejecucion de un raspado de la epidermis con la parte posterior del estilete o la parte no cortante del bisturí, obteniendo un material condensado procurando que este desprovisto de sangre, el material exangüe obtenido es depositado extendiéndolo circularmente en dos laminas de vidrio,procurando dos extendidos por lamina, las laminas son fijadas sumergiéndolas en metanol y dejándolas secar en una gradilla; si la lectura no se realiza inmediatamente, las laminas una vez fijadas en metanol Se guardan en papel de seda. Las laminas posteriormente son tinturadas por la técnica y coloración de Giemsa y observadas en el microscopio con el objetivo de inmersión en aceite; los parásitos son observados en la forma amastigota, intracelulares en los macrófagos o extracelulares por la lisis de los macrófagos El exámen directo es sensible para el diagnóstico de la Leishmaniasis cutánea en las fases iniciales de la úlcera, alrededor de los primeros cuatro meses y ante la sospecha de la enfermedad con resultado de una primera muestra negativo se debe efectuar un segundo examen directo. El examen directo no es eficiente en el diagnóstico de Leishmaniasis mucosa o en lesiones cutáneas antiguas o cicatriciales Los pacientes con sospecha de Leishmaniasis cutánea, dos determinaciones negativas en el examen directo o pacientes con Lashimaniasis cutánea crónica, recurrente o mucosa, se recomienda el examen histopatológico de las lesiones por la biopsia cutánea. La cual se realiza obteniendo una muestra de tejido de 4mm del borde de la ulcera empleando un sacabocado o un bisturí,las muestras son depositadas en un frasco con formol al 10%y sometidos a las preparaciones usuales de rutina de Hematoxilina-Eoscina y Giemsa. los estudios histopatológicos revelan cambios epidérmicos o dérmo-epidermicos los hallazgos dependen del tipo y estado de la infección los que estan representados por: atrofia epidérmica o acantosis con abscesos intraepidermicos. Las áreas ulceradas revelan extensa necrosis e infección bacteriana secundaria; la capa basal de la epidermis puede estar degenerada. Los cambios histopatológicos de la Leishmaniasis generalmente son observados en la dermis, por un infiltrado predominantemente mononuclear compuesto por Linfocitos e histiocitos o macrófagos; en las formas cutáneas tempranas los macrófagos están ocupados por amastigotes, los cuales son células redondas o ovaladas de 2 a 4mm que representa el protozoario encapsulado con un núcleo periférico y un pequeño quinetoplasto redondo que representa ADN mitocondrial; el quinetoplasto es la base del flagelo del promastigote que el parasito pierde por su conversión a amastigote; los amastigotes son escasos o ausentes en las formas cutáneas tardías o crónicas, abundantes en la Leishmaniasis cutánea difusa anergica y pocos o escasos en la Leishmaniasis mucosa y recidivante. El infiltrado Linfohistiocitico está organizado difusamente en las formas cutáneas y en granulomas de células gigantes epiteliales tipo Langhans; las células plasmáticas son abundantes especialmente en las formas mucosas; el infiltrado se extiende desde la dermis papilar hasta la dermis reticular y ocasionalmente se observan centralmente zonas necróticas con degeneración fibrinoide de la pared de los vasos sanguíneos. Otros métodos diagnósticos son el cultivo en vivo o en Vitro, el segundo se determina por la obtención de un fragmento de la lesión, la cual se realiza sincrónicamente con la biopsia; el fragmento es depositado en el medio de Schneider el cual contiene gentamicina, glutamina y fluorocitocina, la muestra permanece 24 horas favoreciendo la descontaminación; posteriormente la muestra de la lesión a estudio es transferida al medio NNN: Novi-M´cneal-Nicolle que esta compuesto por: agar, streptomicina, penicilina, fluorocitocina y sangre. En el medio NNN los promagtigotes crecen entre 2 días y 2 semanas, en promedio 7 días. El cultivo en vivo se obtiene por inoculación en el amster de muestras de tejidos obtenidas por aspiración de las lesiones o por maceración de las biopsias de las lesiones. Un revolucionario avance en el diagnóstico de enfermedades infecciosas especialmente en Leishmaniasis es la identificación del parasito empleando técnicas de biología molecular entre ellas la reacción en cadena de polimenasa (RCP) que genera invitro grandes cantidades de un determinado fragmento de ADN (en este caso de Leishmania) a partir de cantidades mínimas del mismo; la sensibilidad y especificidad cercano al 95% la convierte en una una prueba de gran valor en el: diagnostico, identificación de especies, seguimiento de la terapia y evaluación de resistencia al tratamiento. Comparando la RCP en el diagnóstico con los exámenes conocidos; demuestra diferencias significativas en la sensibilidad y la especificidad: Examen directo (54% y 100 %), cultivo (70% y 95%), Histopatología (69% y 95%), reacción de Montenegro (89% y 95%) RCP (96% y 95%). La prueba intradérmica de Montenegro (Leishmanina) es útil en el diagnóstico de pacientes que provienen de áreas no endémicas, la prueba consiste en la inyección intradérmica 0.1 - 0.2ml de una sespención de antigenos preparados de promastigotes muertos, la reacción es leída entre 48 a 72 hs y su positividad se interpreta por un halo inflamatorio de 10mm diámetro, la positividad de la prueba indica que el paciente tuvo Leishmaniasis, sin distinguir entre enfermedad activa o estado latente, la prueba es positiva en el 90% - 98% de los pacientes con Leishmaniasis cutánea y es negativa en Leishmaniasis cutánea diseminada reflejando el estado inmune anergico. La identificación de las especies es importante pare el diagnóstico, evaluación de la terapia y pronostico, las pruebas empleadas incluyen: anticuerpos monoclonales, análisis isoenzimático, análisis molecular de ADN del cinetoplasto e hibridización. Los análisis serologicos y de inmunofluorescencia no son útiles en el diagnóstico de las formas tegumentarias, empleándose únicamente en el diagnóstico de Leishmaniasis mucosa y visceral.as, o del tejido producto de las biopsias; las muestras son cultivadas en medios para hongos: Agar Saboraud, Agar Micobiótico o medios bacterianos: Agar Sangre. El agente etiológico es identificado por sus características macro y microscópicas. |
Los antimoniales pentavalentes son los agentes de primera elección en el tratamiento, incluyen: Estibogliconato de sodio (Pentosan) y Antimoniato de Meglumina (Glucantime). El mecanismo de acción es a través de la inhibición de la actividad glicotica y la oxidación de ácidos grasos del amastigote; la dosis recomendada es 20mg/kg administrados por vía intramuscular o intravenosa diariamente durante 20 días en la forma cutánea y 28 días la forma muco cutánea y visceral; la administración intravenosa se debe realizar lentamente diluida en una solución de Dextrosa en agua o suero fisiológico; los efectos colaterales son: antralgias, mialgias, malestar abdominal, elevación reversible de las enzimas hepáticas; ocasionalmente: anemia, leucopenia o trombocitopenia
Son llamativas las alteraciones electrocaridagraficas, frecuentes en pacientes mayores de 45 años, altas dosis o tratamientos prolongados; las alteraciones incluyen: inversión de la onda T, elevación o depresión del segmento ST y prolongación el intervalo QT; antes de iniciar el tratamiento con Antimoniales los pacientes deben ser evaluados con: cuadro hepático, pruebas de función hepática, amilasa, creatinina y electrocardiograma; este último en los pacientes mayores de 45 años siendo no necesario en los pacientes pediátricos. Los exámenes de laboratorio anteriormente mencionados se recomiendan realizar semanalmente, la prolongación del tratamiento requiere monitorizar al paciente con electrocardiograma dos veces por semana; el tratamiento está contraindicado durante el embarazo y debe suspenderse al presentarse elevación de una de las aminotransferasas por encima de cinco veces el valor normal, depresión del segmento ST, prolongación del intervalo QT superior a 0.5 segundos y arritmias de importancia. Los antimoniales son altamente eficientes los índices de curación están entre el 90% y el 95% y la mayoría de las fallas terapéuticas son atribuibles a la subdosificación. El Glucantime se presenta en ampollas de 5cc, 81mg/cc; 405mg/ampolla y la dosis se debe calcular teniendo en cuenta la sal base sin exceder 3 ampollas diarias, ejemplo: paciente de 60kg/peso corporal debe recibir 1200mg/día o 2.9 ampollas, en la practica 3 ampollas. Las fallas terapéuticas comprobadas al tratamiento con antimoniales, en las formas cutáneas se indica el empleo de Isotianato de Pentamidina (Pentacarina T) dosis 3mg/kg, sin sobrepasar 200mg, las vías son: intramuscular o endovenosos administrada en días alternos por 4 dosis; la vía endovenosa debe emplearse en dilución con agua destilada y administrarla lentamente; en las dos formas de administración el paciente debe permanecer en decúbito al menos media hora, los efectos secundarios son: hipotensión, hipoglicemia, Diabetes mellitus irreversible, náuseas y vomito; antes de iniciar el tratamiento se debe practicar hemograma y glicemia y esta contraindicado en pacientes diabéticos. Las fallas terapéuticas comprobadas al tratamiento con antimoniales, en las formas muco cutáneas, se indica el empleo de anfotenicina B, la cual se debe administrarse en infusión endovenosa por 8 horas, diariamente en posología creciente iniciando 0.1mg/kg peso hasta 0.5 - 1mg/kg por perfusion; la duración del tratamiento esta en función del resultado; en general en total dosis de 1 a 3 gramos; los efectos secundarios principales se relacionan con la función renal principalmente insuficiencia renal y es recomendable la realización de exámenes de laboratorio que evalúen la perfusion renal: nitrógeno ureico, creatinina y depuración de creatinina según criterio medico. Amplia variedad de tratamientos alternativos sistémicos y tópicos han sido y son empleados en el tratamiento de Leishmaniasis la mayoría de esos tratamientos no han sido analizados en estudios controlados aleatorizados haciendo difícil la evaluación de su eficacia. Medicamentos empleados en el tratamiento de la Leishmaniasis
*Tasas de curación en pacientes Colombianos 94%, pacientes Guatemaltecos 54%. Estudios recientes en Colombia se recomienda en casos de Leishmaniasis cutánea producida por L Panamensis exclusivamente, e imposible de recomendar en la práctica; de deben plantear nuevos ensayos clínicos que permitan establecer la efectividad de este promisorio tratamiento. Medidas de protección: En los ciclos de transmisión selvática se recomienda el uso de prendas de vestir que cubran las extremidades del cuerpo las cuales deben estar impregnadas con insecticidas y repelentes; es recomendable el empleo de repelentes y jabones repelentes en áreas cutáneas descubiertas, utilización de toldillos impregnados con piretroides deltametrina, lambdacyhalothrina.es prudente permanecer en el toldillo durante el tiempo de mayor activadad de los vectores 5 - 11 pm y al amanecer. Ciclos de transmisión peridómestica: rociamiento de cocheras, establos, vivienda de animales con piretroides y sacrificio de perros infectados (no como única medida) Ciclos de transmisión intradomiciliaria: Utilización de toldillos impregnados con Piretroides, fumigación de las paredes de las viviendas con insecticidas de acción residual, colocación de mallas y anjeos en las ventanas y las puertas. Ensayos de inmunoprotección empleando vacunas de promastigotes muertos han revelado resultados alentadores en países como Rusia, Israel, Irán, Brasil y Venezuela; la recomendación aún esta en fases investigativas no promoviendo su empleo como medida de salud publica. |
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Enfoque terapeutico para el tratamiento de los pacientes con leishmaniasis tegumentaria americana Leishmaniasis cutánea y mucosa: Primera elección: Glucantime 20mg/kg día por 20 días en la forma cutánea y 28 días en la forma mucosa. Evaluación del tamaño de la ulcera o (s). el paciente debería ser evaluado desde la primera consulta, para calcular el área se toman el diámetro mayor y menor, se divide por 2 y se aplica regla para el calculo de circunferencia aplicando la formula: 3.14 (radio)2 Los signos de curación de la Leishmaniasis cutánea son. Aplanamiento del borde activo de la ulcera, desaparición de la induración de la base de la ulceracion, cicatrización, desaparición de la Linfangitis si hubiere existido, biopsia sin inflamación ni parásitos( la biopsia no es indispensable.) Los signos de curación en la Leishmaniaisis mucosa son. Involución de la infiltración de las lesiones en las mucosas comprometidas, la perforación septal es irreversible y no indica actividad de la enfermedad, títulos de inmunofluorecencia inferiores a 1:16 y biopsia sin inflamación o parásitos, estos últimos no son indispensables. Seguimiento: Finalizado el tratamiento el paciente debe evaluarse, con los siguientes parámetros: disminución del 50% o mas del tamaño inicial de la ulceración . El paciente no debe recibir tratamiento y debera ser evaluado nuevamente a los 45 días y 6 meses después de finalizado el tratamiento ; Si a los 45 días de terminado el tratamiento, no hay cicatrización completa, debe tomarse nuevamente el exámen directo o la biopsia y en caso de positividad se reinicia un segundo ciclo de Glucantime 20mg/kg por 20 días o iniciar isotianato de pentamidina a las dosis descritas anteriormente. Antes de iniciar el tratamiento se debería caracterizar la especie de Leishmania implicada. Leishmaniasis mucosa: Evaluación clínica al terminar el tratamiento, a los 45 días, 6 meses y cada 6 meses por 2 años. Segunda Elección: anfotericina B en las indicaciones y dosis anteriormente descritas, la anfotericina B está indicada en el caso de fracaso terapéutico a los antimoniales pentavalentes o cuando existe contraindicación para su empleo. |
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