Vicerrectoría Académica
Dirección Nacional de Innovación Académica

CAPÍTULO 3 – AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Lección 2. Electroencefalografía

Alejandro Méndez

Xiomara García Orjuela

La electroencefalografía es una técnica de exploración neurofisiológica que consiste en el registro de la actividad eléctrica cerebral a través de una serie de electrodos dispuestos en el cuero cabelludo o en la superficie del cerebro, y que refleja la suma de potenciales post sinápticos excitatorios e inhibitorios de las dendritas apicales de las neuronas piramidales de la superficie cortical subyacente, el electroencefalograma corresponde a su representación gráfica. Hoy en día continua jugando un rol importante en el diagnóstico y manejo de pacientes con desordenes convulsivos debido a su conveniencia y bajo costo para demostrar manifestaciones fisiológicas de excitabilidad cortical subyacente en la epilepsia, sin embargo, presenta muchas limitaciones. Se necesita una activación sincrónica de áreas de la corteza del orden de los centímetros cuadrados para generar un registro en el EEG. La propagación de la actividad eléctrica a través de vías fisiológicas o a través de conducción de volumen en espacio extracelular puede engañar para la localización de la fuente de dicha actividad. Se desconocen aún muchos de los generadores corticales de los registros normales o anormales del EEG. El muestreo espacial del EEG de rutina es incompleto, lo que hace que zonas profundas del cerebro no sean registradas. La corta duración de la realización del EEG de rutina (20 a 30 minutos) es una de las razones por las cuales en pacientes con epilepsia un EEG normal no excluye el diagnóstico de epilepsia.

Utilidad del EEG en epilepsia

El EEG interictal es de valor para:

  1. Soportar el diagnóstico de epilepsia
  2. Excluir o identificar síndromes epilépticos específicos
  3. Clasificar epilepsias y síndromes
  4. Detectar o confirmar fotosensibilidad
  5. Detectar estatus epiléptico no convulsivo
  6. Detectar intoxicaciones por antiepilépticos
  7. Detectar posibles lesiones epileptogenas
  8. Monitorear el estatus epiléptico
  9. Localizar zonas epiléptogenas en la evaluación preoperatoria por el registro ictal
Sensibilidad y especificidad del EEG de rutina

La actividad epileptiforme es específica, pero no sensible, para el diagnóstico de epilepsia como causa de una pérdida transitoria del estado de conciencia u otro evento neurológico paroxístico que clínicamente pudiera ser epilepsia. La sensibilidad del EEG está alrededor del 25 a 56%, mientras que su especificidad a pesar de ser mejor, varia en un amplio rango, 78 a 98%. La correlación entre diferentes patrones del EEG y epilepsia varía. Anomalías en los ritmos de fondo, lentificación focal o atenuación regional, son mucho menos específicas que la actividad epileptiforme, aunque pueden indicar patología estructural subyacente en los desórdenes convulsivos. Algunos tipos de fenómenos epileptiformes, por ejemplo punta onda lenta 3 ciclos por segundo, se correlacionan fuertemente con la clínica, mientras otros como las puntas centro temporales o en regiones occipitales tienen asociación moderada con epilepsia clínicamente activa.

En adultos sanos sin historia declarada de crisis, la incidencia de descargas epileptiformes en el EEG de rutina fue del 0.5%. La incidencia aumenta levemente en niños y pacientes no epilépticos referidos a hospitales con EEG, siendo esta del 2 al 4%. Sin embargo, hay un aumento significativo al 10 a 30% en pacientes con patologías tales como tumores, lesión craneal previa, cirugía craneal o daño cerebral congénito, por lo que es necesario evaluar con cuidado la AEI en tales casos y especialmente cuando la historia clínica ofrezca poco soporte para el diagnóstico de epilepsia.

Diferentes factores afectan la aparición o no de actividad epileptiforme en el EEG. el tipo de crisis o síndrome epiléptico, la frecuencia de aparición de crisis, el tiempo transcurrido luego de una crisis, el sueño, las variaciones circadianas y medicamentos que disminuyan el umbral convulsivo, influyen en la probabilidad de observar o no actividad epileptiforme.

Cerca del 50% de los pacientes con epilepsia muestran actividad epileptiforme en el primer EEG, sin embargo el rendimiento de la prueba puede aumentarse con el número de registros (más de 4 en adultos) y el uso de estudios de sueño. La combinación de vigilia y sueño da un rendimiento del 80% en pacientes con epilepsia confirmada. Dicha inducción del sueño se puede lograr por medicamentos o por deprivación del mismo, sin embargo es difícil establecer si la segunda forma tiene un valor adicional sobre la primera, aunque hay alguna evidencia que la deprivación activa la actividad epileptiforme en epilepsias idiopáticas generalizadas.

Los procedimientos estándar de activación, la hiperventilación (mayor de 3 minutos) y la fotoestimulación deben ser incluidos en los registros electroencefalográficos de rutina. Tres minutos de hiperventilación vigorosa induce una crisis acompañada de actividad epileptiforme en pacientes con ausencias. La fotoestimulación por si misma nutre descargas epileptiformes en cerca del 5% de los pacientes con epilepsia, particularmente en síndromes idiopáticos, más notablemente en la epilepsia mioclónica juvenil.
La fotosensibilidad es de importancia práctica ya que la mayoría de individuos con epilepsia y fotosensibles por EEG, tienen crisis inducidas por estímulos ambientales visuales tales como la televisión o el parpadeo por la luz solar.

El muestreo interictal prolongado usando el monitoreo electroencefalográfico mejora el rendimiento hasta un 20%. En el paciente críticamente enfermo, registros inferiores a 24 horas han demostrado no tener utilidad para el diagnóstico de estatus epiléptico no convulsivo. Epilepsia generalizada y EEG

La actividad epileptiforme generalizada y la focal son similares en su morfología, ambas presentan puntas y ondas agudas, a menudo en combinación con ondas lentas. A su vez, estas descargas se dividen en actividad interictal de pocos segundos de duración y actividad ictal de mayor duración.
La actividad epileptiforme interictal focal difiere de la actividad ictal focal en su distribución. De igual forma, la actividad epileptiforme focal se localiza en algunas áreas del cerebro y la generalizada aparece simultáneamente sobre todo el cerebro. Por lo general en el segundo tipo de actividad la conformación de las ondas es similar, simétricas en amplitud y presentan un porcentaje regular de repetición.
La morfología del patrón ictal generalizado a menudo se correlaciona con un determinado tipo de crisis que no se presenta en el patrón focal, ya que esta depende de la localización neuroanatómica, mientras que la clínica de la epilepsias primarias generalizadas depende del patrón asociado a ellas (punta onda lenta a 3 Hz en ausencias o punta onda lenta 1,5-2 Hz en el síndrome de Lennox Gastaut)

Patrones EEG en epilepsia generalizada.

Punta onda lenta a 3 Hz

Son descargas de puntas de gran amplitud entremezcladas con actividad lenta de igual o mayor amplitud, a una frecuencia de 3 Hz. Sin embargo, las descargas pueden iniciar con una frecuencia más rápida (3,5-4Hz) y terminar con una más lenta. Usualmente tiene un máximo frontal en F3-F4, aunque en ocasiones puede ser occipital. Este patrón se asocia con crisis de ausencias, descargas que se facilitan con hiperventilación y fotoestimulación.
Durante el sueño, este patrón puede ser sustituido por complejos de polipuntas separados entre sí por actividad lenta de baja amplitud. Siempre que se observe una descarga de patrón punta onda lenta a 3 Hz se debe verificar si hay compromiso de la conciencia para considerarla ictal. La presencia o ausencia y la duración de las descargas interictales de punta onda a 3 Hz, en pacientes con ausencias, puede usarse como una medida de la eficacia del tratamiento.

Punta onda lenta atípicos

Este tipo de descarga es menos rítmica y tiene una frecuencia de repetición mayor de 3 Hz y se presenta como descarga de punta onda o polipuntas onda. La frecuencia de repetición de las puntas varía dentro de la misma descarga o entre descargas diferentes. El patrón generalizado de punta onda a 4-6 Hz de máximo anterior se asocia a crisis generalizadas tónico-clónicas y, cuando hay presencia de polipuntas, a epilepsia mioclónica juvenil; sin embargo, en estos registros pueden presentarse otros patrones generalizados como el de punta onda 3 Hz en asocio con ausencias.

Descargas punta onda lenta

Son descargas de punta onda lenta a menos de 3 Hz, usualmente a 1,5-2,5 Hz que no se facilitan con la hiperventilación ni con la fotoestimulación. Este patrón interictal se asocia con ausencias atípicas, aunque se puede observar en crisis tónicas.

Actividad ictal (actividad rápida paroxística)

Consisten en brotes de puntas rápidas o de ondas de contorno agudo a 10-20 Hz, con un máximo frontal o frontocentral. Su duración oscila entre 2 y 4 segundos aunque pueden ser más largas. Se asocian con crisis tónicas, clónicas o tónico-clónicas y pueden verse en el síndrome de Lennox Gastaut o en la epilepsia del lóbulo frontal.

Actividad a 10 o más Hz

Es una actividad epileptiforme con una frecuencia de mayor o igual a 10 Hz que aumenta amplitud y disminuye en frecuencia hasta formar puntas repetitivas en ocasiones interrumpidas por ondas lentas antes del final de la descarga. Este patrón ictal se asocia con la epilepsia primaria generalizada tónico-clónica.

Disminución súbita de la amplitud

Es la disminución súbita y transitoria de todas las actividades del registro que se observa como patrón ictal en lactantes y niños pequeños. Esto debe diferenciarse de la disminución de la amplitud asociada al alertamiento normal del niño.

Descargas periódicas generalizadas:

  1. Con brotes de supresión: se asocian con encefalopatía y agentes anestésicos como barbitúricos, propofol, óxido nitroso, etc
  2. Ondas lentas periódicas generalizadas: pacientes con panencefalitis esclerosante subaguda y encefalopatías anóxicas.
  3. Puntas transitorias repetitivas generalizadas: se asocian con enfermedad de Jacob Creutzfeld y encefalopatía anóxica.
  4. Ondas generalizadas trifásicas: diversas encefalopatías metabólicas. Epilepsias focales y EEG.

En el registro electroencefalográfico la actividad típica epileptiforme interictal corresponde a un componente negativo que puede ser una punta o una onda aguda. En epilepsias focales, existen otros hallazgos adicionales como la presencia de actividad lenta focal, disminución o ausencia de algunos ritmos normales, como la actividad beta por ejemplo.
La morfología de la actividad epileptiforme no es un predictor de la etiología de la epilepsia, sin embargo, la persistencia casi continua de puntas u ondas agudas sin manifestación clínica, tiene alta relación con zonas de displasia cortical
Desde el punto de vista de actividad interictal, la punta y la onda lenta tienen la misma significancia, sin embargo, presentan algunas características:

  • La actividad epileptiforme debe ser claramente paroxística y alterar el ritmo de base del registro; no actividad normal de mayor amplitud y características agudas.
  • El descenso es más inclinado, tiene mayor duración y amplitud que el ascenso. Una punta onda o una onda aguda no epileptiforme puede tener carga negativa, como las ondas del vértex que, en ocasiones, son de amplitud alta y repetitiva pero con forma simétrica.
  • Alteran la actividad de fondo del trazado lo que las diferencian de ondas normales que, algunas veces tienen un contorno agudo.
  • Con frecuencia, la actividad epileptiforme se precede o se continúa de una onda lenta con mayor duración que la actividad de fondo del registro, usualmente 2-4 Hz.
  • La punta o la onda debe comprometer dos o más electrodos, una actividad confinada a un solo electrodo puede corresponder a un artificio.
Epilepsia mesial temporal

En el 90 a 94% de los casos se presentan descargas de puntas localizadas en los electrodos temporales anteriores y, en 25 a 50% de los pacientes, descargas bilaterales e independientes, en especial durante las primeras fases del sueño no REM; son más frecuentes en el hemisferio que origina las crisis. Las descargas se observan mejor en los electrodos FT9 (T1) y FT10 (T2) o en electrodos esfenoidales.
En el 10% de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal no se observa actividad epileptiforme. Un tercio presenta actividad delta intermitente en la región temporal, la cual consiste en actividad rítmica de 1-4 Hz de hasta 10 o más segundos de duración con un máximo temporal anterior.

Epilepsia temporal neocortical

Las descargas aparecen con mayor frecuencia en la región temporal media y posterior, con poco o nada de compromiso de los electrodos temporales anteriores.
Los episodios ictales se caracterizan por actividad gamma o beta de baja amplitud, y en ocasiones delta. Algunas veces la actividad ictal se puede presentar de manera no lateralizante.

Epilepsia frontal

La detección de actividad epileptiforme frontal, interictal o ictal presenta dificultades en su visualización y localización durante el registro debido a factores como: amplia extensión del lóbulo frontal, no accesibilidad de los electrodos de superficie a gran parte del lóbulo frontal, rápida propagación de las crisis dentro y fuera del lóbulo frontal, facilidad de generalización secundaria en forma rápida, focos epileptogénicos bilaterales.

Epilepsia del lóbulo parietal.

Los hallazgos EEG pueden variar desde trazado normal hasta lentificación difusa, descargas en localizaciones diferentes a la región parietal o actividad epileptiforme centro-parietal. Las descargas de localización parietal o centro-parietal se presentan sólo en 5 a 20% de los casos.

Epilepsia del lóbulo occipital

La actividad interictal es variada y se puede presentar de forma frecuente en la región frontal bilateral, temporal, temporal posterior o en todo el cuadrante posterior; las descargas localizadas en la región occipital corresponden solamente a un 8-18% de los casos, en ocasiones estas descargas aparecen en ambos lóbulos occipitales.
Las descargas occipitales se presentan en la epilepsia benigna occipital y en epilepsia parcial sintomática asociada a la enfermedad celiaca, hiperglicinemia, enfermedades mitocondriales o como un hallazgo sin importancia en pacientes sin historia de epilepsia.

Monitoreo video electroencefalográfico

La video-telemetría o el EEG ambulatorio tienen un importante papel en la valoración de pacientes quienes presentan dificultades en el diagnóstico o manejo con el seguimiento clínico o con el electroencefalograma de rutina.

Las aplicaciones clínicas del monitoreo electroencefalográfico son:

  1. Diferenciación entre epilepsias nocturnas y parasomnios
  2. Diagnóstico de pseudocrisis
  3. Caracterización del tipo de crisis
  4. Cuantificación de la AEI o frecuencia de crisis
  5. Evaluación de candidatos para cirugía de epilepsia
  6. Evaluación del paciente crítico con deterioro del alertamiento (sospecha de estatus no convulsivo)
Papel de la neurofisiología en pacientes para cirugía de epilepsia

El EEG ictal e interictal permanecen como un elemento pivote en la evaluación prequirúrgica, aunque su rol ha evolucionado con el advenimiento de la resonancia magnética volumétrica de alta resolución y otras técnicas imagenológicas. La importancia de la investigación neurofisiológica depende del procedimiento quirúrgico, siendo alta en la cirugía resectiva (lesionectomía, lobectomía) y otras como la transección sub-pial, moderada en la hemisferectomía y baja en la callostomía o estimulación del nervio vagal, excepto para excluir la posibilidad de un procedimiento resectivo.
La mayoría de los pacientes candidatos para cirugía de epilepsia pueden ser adecuadamente estudiados con EEG ictal e interictal de cuero cabelludo. Los objetivos del estudio neurofisiológico son:

  1. Confirmar que el individuo tenga crisis epilépticas (4 a 10% de los pacientes en programas de cirugía de epilepsia tienen en concomitancia pseudocrisis)
  2. Dar características electroclínicas y establecer concordancia con otros datos como la resonancia magnética o imágenes funcionales
  3. Demostrar la epileptogenicidad de un presumible substrato patológico de la epilepsia refractaria
  4. Identificar otros posibles focos epileptogénicos
  5. Acceder a la función cortical cuando la patología está dentro o sobre corteza elocuente.

Algunos pacientes requieren estudios neurofisiológicos invasivos, lo cual depende de la complejidad de cada caso, disponibilidad de estudios no invasivos como SPECT, PET, MEG y resonancia magnética más EEG, y algunos se extienden de acuerdo a la práctica tradicional del centro. El EEG invasivo usa electrodos profundos y electrodos subdurales. La estimulación cortical puede ser mejorada con cualquiera de los dos. La selección de los electrodos y su localización se determinan por la localización de la zona epileptogénica. La principal indicación para EEG invasivo es la posibilidad de dos o más patologías potencialmente epileptogénicas, esclerosis bilateral hipocampal y lesiones focales en zonas elocuentes; también se puede ofrecer a pacientes sin patología estructural subyacente identificada en neuroimágenes, pero en los que se haya generado una hipótesis plausible de la localización de la zona epileptogénica.


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Lorenzana Pombo, Pablo. Epilepsia: Generalidades para estudiantes de medicina. Universidad Nacional de Colombia, http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/39173214/. Licencia: Creative Commons BY-NC-ND.