CLÍNICA Y ETIOLOGÍA DEL INSOMNIO

Si se analiza porqué la gente consulta al médico y de los motivos de consulta cuales corresponden a quejas sobre alteraciones del sueño, se puede encontrar que el porcentaje que consulta por insomnio es muy bajo. Alrededor del 5% de las personas van al médico general por este motivo. El paciente casi siempre llega solicitando una "píldora milagrosa" que le quite el insomnio y lo haga dormir. Un porcentaje mayor consulta a las farmacias donde les venden drogas para dormir sin mayor problema. La gran mayoría de pacientes se acerca al médico con otras quejas además del insomnio y con frecuencia no discuten este problema (28).

El insomnio se define como la incapacidad para iniciar el sueño, para mantenerlo, la mala calidad en el dormir o la poca cantidad de tiempo para dormir. La falta de sueño se refleja al día siguiente en una jornada diurna de mala calidad, se está de mal genio o irritable, con dolor de cabeza y dificultad para concentrarse y recordar cosas sencillas (29).

La prevalencia del insomnio a lo largo de la vida es aterradora. El 40% de la mujeres se quejan de insomnio y un 30% de los hombres. Si se evalúan personas mayores de 65 años el 50% se queja de insomnio y una tercera parte de los adultos tiene insomnio crónico. Esto es bastante importante ya que un 10% presenta un insomnio de tipo grave que requeriría de una valoración en un Centro de Sueño. Hasta la fecha se han descrito 42 causas de insomnio de origen primario y secundario (30, 31, 32, 33, 34).

El insomnio se clasifica según la causa, duración, gravedad y naturaleza (35, 36, 37). Habitualmente se usa según la duración. Si se habla de un insomnio de pocos días se llama ocasional. Si dura algunas semanas, hasta máximo cuatro semanas, se habla de transitorio. Cuando dura más de cuatro semanas se trata de un insomnio crónico. El insomnio crónico se divide a su vez en insomnio primario y secundario, según se conozca o no la etiología. También se clasifica según la causa; si se conoce, es secundario, si no se conoce es primario. Por la gravedad puede ser leve, moderado o severo. De acuerdo con la naturaleza, si se presenta al inicio del dormir, se denomina insomnio de conciliación, si ocurren despertares durante la noche, se llama insomnio de despertares múltiples, si ocurre en horas de la madrugada, antes del despertar normal, se llama insomnio de despertar temprano. Puede ser también global o parcial, frecuente o intermitente según la ocurrencia y duración (35, 36, 37).

Se han descrito numerosas complicaciones del insomnio. Se conoce la relación entre accidentes de transito e insomnio. Los conductores insomnes sufren dos veces mas accidentes que los que duermen bien (38). El insomnio afecta la calidad de vida del individuo, inclusive baja la inmunidad celular y aparecen enfermedades de tipo infeccioso (35). Si se comparan cifras de días de incapacidad laboral producidos por gripe y días de incapacidad dados por insomnio, en los Estados Unidos, el insomnio produce más días laborales perdidos que los estados gripales. Sin embargo, este problema no se reconoce ni se diagnostica tanto como la gripe (39).

Insomnio Ocasional.

El insomnio transitorio u ocasional es el de mayor consulta. Los pacientes duran dos o tres noches sin poder dormir. En la consulta con frecuencia se encuentran factores desencadenantes como situaciones de estrés emocional agudo o ambientales como la presencia de ruido insoportable o excesivo calor. Las personas que habitan cerca de aeropuertos o discotecas duermen poco, sufren de insomnio de conciliación o de despertares múltiples (40). Cuando se viaja de climas fríos a climas cálidos los primeros días son difíciles para dormir. De igual forma cuando se viaja rápidamente y se cruzan varios husos horarios se produce el conocido síndrome del "Jet Lag" (41). También ocurre cuando se aumenta la altitud de manera rápida y se trata de dormir en grandes alturas (42). El tratamiento en estos casos requiere del uso de hipnóticos durante algunas noches nada más.

Insomnio de Corta Duración.

El insomnio de corta duración dura alrededor de tres semanas o menos (16). Con frecuencia los factores desencadenantes son el estrés emocional agudo y la presencia de enfermedad médica general (37). Algunos estudios demuestran una prevalencia alta, cercana al 80%, en pacientes hospitalizados. Es decir, la mayoría de ingresados a hospitales se quejan de que no duermen durante su estancia y pocos médicos preguntan a sus pacientes si la noche anterior durmieron bien, si tuvieron una buena noche o si se despertaron a la tres de la mañana a orinar o simplemente no durmieron por el ruido del servicio de hospitalización (38). Se ha demostrado que los pacientes con insomnio alargan las estancias hospitalarias (39).

La complicación frecuente de este tipo de insomnio es evolucionar a un insomnio crónico condicionado (25). El tratamiento inicial consiste en suministrar hipnóticos por un corto periodo de tiempo. Se pueden usar hipnóticos de tercera generación o la dosis efectiva mínima de un hipnótico benzodiacepínico (BZD) de acción ultracorta o corta. Se realiza educación en higiene del sueño al paciente y el período de tratamiento en general, dura menos de tres semanas.

Insomnio Crónico

El insomnio de larga duración es el problema más grave. Se define como aquel que tiene una duración de semanas a meses e incluso años (16). Los pacientes en general consultan a los centros de sueño luego de haber solicitado ayuda a otros servicios de salud. En Europa un 10 a 20% de los pacientes con insomnio presentan un cuadro severo (43). El factor desencadenante es el estrés emocional crónico (21). Se puede observar insomnio crónico luego de la muerte de algún ser querido o si la persona tuvo una situación económica difícil y dejó de dormir unos días y a partir de ese momento, empieza a no dormir o a consumir alcohol. Luego, no puede volver a dormir y es entonces cuando se desarrolla el insomnio de larga duración.

La etiología más frecuente en estos casos está dada por enfermedades psiquiátricas (21, 44). El 50% de los pacientes presentan ansiedad, depresión o consumen sustancias psicoactivas. Por lo anterior el médico debe indagar siempre este tipo de patología cuando el paciente es un insomne crónico. Por otro lado, el 50% restante son personas con trastornos específicos del sueño como Síndrome de Movimientos Periódicos de la Extremidades, Síndrome de las Piernas Inquietas, Síndrome de Apnea / Hipopnea Obstructiva del Sueño u otras alteraciones médicas. El tratamiento general consiste en administrar hipnóticos de tercera generación asociados a antidepresivos sedantes. Los primeros se pueden usar a libre demanda y cuando el paciente lo necesita, según recientes estudios (45, 46), higiene de sueño, psicoterapia, luminoterapia, cronoterapia, etc., dependiendo de la etiología.

El insomnio crónico puede ser primario o secundario. El insomnio primario se presenta hasta en un 12% de las consultas de sueño en centros especializados (29). El Insomnio Psicofisiológico ocurre en personas cuya única queja es que no duermen. Si se examinan cuidadosamente parecen estar ansiosos, no tienen ninguna alteración neurológica ni psiquiátrica. Simplemente son personas que poco duermen y de manera crónica solicitan ayuda médica, pasando por numerosas tratamientos no farmacológicos e hipnóticos sin encontrar solución a su queja (35).
El insomnio infantil se inicia en la niñez y es muy parecido al insomnio psicofisiológico mencionado arriba. Otra clase de insomnio primario es el conocido como Pseudoinsomnio o Mala Percepción del Dormir en el que no hay ningún hallazgo polisomnográfico objetivo y por lo general ocurre en personas que se quejan crónicamente de falta de sueño (21, 44).

En pacientes con insomnio secundario, una causa importante es la mala higiene del sueño. Los médicos que hacen turnos de 36 y 48 horas continuas durante años, a largo plazo, sufren un insomnio crónico por insuficiencia de sueño (40). Pacientes con abstinencia al alcohol tardan hasta dos años en resincronizar los mecanismos que controlan el ciclo de vigilia sueño (47). Las enfermedades médicas que producen dolor en las noches hacen que los pacientes tengan dificultad en mantener el sueño (48). En otros casos, como en la Enfermedad de Parkinson, el síntoma inicial puede ser insomnio hasta en un 25% de los pacientes (48).

El tratamiento consiste en identificar y tratar la condición de base (etiológica). Existen tres opciones de tratamiento: la Terapia psicológica o conductual, la Terapia farmacológica: con dosis interdiaria, a libre demanda y un abordaje combinado (conductual y farmacológico). Se pueden usar dosis intermitentes de hipnóticos combinados con antidepresivos sedantes. Para suspender el hipnótico se hace gradualmente y es necesario reevaluar el paciente con frecuencia.