Hipersomnio y salud ocupacional

Introducción

Para entender el diagnóstico y manejo actual del hipersomnio, es necesario recordar elementos básicos de la fisiología y neuroanatomía del sueño. Se conoce que la gran mayoría de los médicos reciben durante el pregrado escasamente entre una hora y dos horas de clases formales o conferencias magistrales sobre los trastornos del sueño (1), lo cual desde cualquier punto de vista es insuficiente.

Cada vez se conocen mejor los mecanismos normales y fisiopatológicos relacionados con el dormir, para que una persona concilie el sueño o se mantenga en estado de vigilia (2). En la actualidad se piensa por una parte, que existen sustancias cerebrales inductoras del sueño, principalmente la serotonina, acetilcolina y GABA, en segundo lugar, otras sustancias que ayudan a mantener la vigilia denominadas catecolaminas: adrenalina, noradrenalina y dopamina.

Existen dos sistemas neuroanatómicos que sirven de sustrato al ciclo vigilia-sueño en los humanos. El primero denominado Sistema Inductor del Dormir y el segundo Sistema Inductor de la Vigilia. Estos se interrelacionan sincrónicamente de forma bastante precisa, hora tras hora y día tras día en el organismo. El sistema que induce la vigilia, mantiene los estados de alerta y garantiza la capacidad de concentración.

Por otro lado, el sistema que induce el dormir produce la aparición de los diferentes estadios o fases de sueño. Ambos sistemas están perfectamente sincronizados y para lograr un funcionamiento adecuado requieren de la maduración del Sistema Nervioso Central (SNC) durante los primeros años de vida (3). El niño gasta entre 12 y 18 meses en aprender a mantener la bipedestación y requiere un tiempo mayor para lograr un patrón de sueño de características adultas, el cual se consigue aproximadamente a los 3 años de edad (4). Este patrón de sueño adquirido es sensible a factores ambientales y situacionales, por ejemplo, los turnos de trabajo nocturnos son circunstancias que producen una desestructuración de los mecanismos mencionados y llevan a un funcionamiento inadecuado. Es la llamada desincronización circadiana (5).

Los mecanismos neurofisiológicos que inducen los estados de vigilia tienen su sustrato anatómico en el Sistema Reticular Activador Ascendente (SARA). Allí se encuentra el Locus Cerúleos, localizado en el piso del cuarto ventrículo. Este núcleo gris central muy pequeño tiene la mayor cantidad de células noradrenérgicas ubicadas en el SNC (6). Estas células se interconectan hacia arriba con la mayor parte de la corteza cerebral y hacia abajo en forma difusa con el tronco cerebral. Se puede decir, que este pequeño núcleo gris central funciona como una lámpara, gobernada por un ritmo circadiano, que la hace encender y apagar según la presencia de oscilaciones circadianas, con ciclos infradianos de aproximadamente dos horas de duración.

El Locus Cerúleos tiene un ritmo circadiano durante el día, el cual se correlaciona bastante bien con la Curva de Temperatura Corporal Central (CTCC) (7), es decir, cuando aumenta la temperatura, el Locus Cerúleos aumenta su actividad metabólica produciendo mayor cantidad de catecolaminas y lo contrario. Lo anterior ayuda a inducir estados de menor o mayor alerta. Se conoce por estudios realizados con Tomografía por Emisión de Positrones (PET) su mayor o menor metabolismo durante el ciclo vigilia sueño (8). Se sabe por ejemplo, que el ritmo de descarga de catecolaminas ocurre con una ciclicidad de alrededor de dos horas, correspondiendo la mayor producción catecolaminérgica con las horas de mayor hipertermia corporal.

Si se relacionan estos datos con la CTCC, medida en el recto y la curva de atención, se encuentra que a menor temperatura menor actividad del Locus Cerúleos y lo contrario. Esto explica que los periodos de mantenimiento de la atención oscilen durante el día y se correlacionen de manera directa con la mayor o menor temperatura corporal central (9).

Por otra parte, el Sistema Inductor del Dormir tiene su asiento en los núcleos grises posteriores del tronco cerebral. Estos núcleos se conectan con gran parte de la corteza cerebral y con el Has Medial Frontal. Por medio de este sustrato neuroanatómico, se produce el efecto contrario al estado de vigilia, es decir, se induce el dormir. Aquí tienen papel central los núcleos grises del Rafé Dorsal secretores de serotonina y el Núcleo Giganto Celular de la Formación Reticular productor de Acetilcolina (10, 11). Vea Figura 1.

Figura 1. Estructuras neuroanatómicas relacionadas con el ciclo Vigilia-Sueño.

Para mayor complejidad en el entendimiento de estos mecanismos, existen factores internos y externos que influyen directamente en el ciclo vigilia-sueño, como son los relojes externos. El ciclo luz - oscuridad al que se ven sometidas las personas día a día, las diferentes claves sociales como el horario de las comidas, horarios laborales y escolares son algunos ejemplos (12). Igualmente, los ritmos circadianos de sustancias hormonales como la Hormona del Crecimiento (GH), el Cortisol, la Melatonina (MLT) y la Prolactina (PRL) inducidos en gran parte por los "zeitgebers" (relojes internos o endógenos) (13).

El hombre se ha cuestionado por siglos cual es la función del sueño. En la primera mitad del siglo pasado cobró importancia la teoría de la recuperación y reparación metabólica. En la segunda mitad del mismo siglo cambió esta concepción por el hallazgo del Sueño con movimientos oculares rápidos (Sueño MOR). Sin embargo, a pesar de numerosos descubrimientos en este campo, en la actualidad de la función del sueño poco se sabe.

Existen varias hipótesis sobre su función aunque en definitiva no se conoce cual es. De todas maneras se plantean las funciones reparadora, adaptativa, homeostática y de consolidación de algunas funciones cognoscitivas, según se trate de una u otra de las dos grandes fases del dormir, el estado de Sueño MOR o el estado de sueño sin presencia de movimientos oculares rápidos (Sueño NoMOR) (14).

Hasta la primera mitad del siglo pasado, se pensaba que el ser humano tenía básicamente dos estados vitales: el de vigilia y el de sueño. Se creía que el dormir era como un estado de hibernación, de reposo que servía para recuperar las fuerzas pérdidas durante la jornada diaria. Es decir, el sueño era para recuperar el metabolismo gastado durante el estado de vigilia. La medicina se ha dedicado a estudiar el estado de vigilia, mientras que del estado de sueño comparativamente se sabe poco (15).

En los últimos 30 años se ha venido desarrollando la Medicina del Sueño aceleradamente y se han logrado clasificar hasta el momento alrededor de ochenta y cuatro trastornos del sueño diferentes (16,17). La mayoría claramente definidos y con criterios diagnósticos establecidos. Sin embargo, estas entidades patológicas son poco conocidas, incluso para los mismos médicos.

Hoy en día se conoce que el hombre tiene tres estados vitales: un estado de vigilia y dos estados de sueño. El sueño MOR y el sueño NoMOR. El sueño MOR es un estado en el cual los movimientos oculares son rápidos y episódicos. Este se conoce como sueño paradoxal o paradójico, debido a que existe una atonía muscular, prácticamente de todos los músculos estriados, excepto los que garantizan que se pueda continuar respirando, es decir, el diafragma y los músculos intercostales principalmente.

Por otra parte, un estado en el cual no hay movimientos oculares rápidos, el sueño NoMOR, que tiene una fisiología completamente diferente al sueño MOR.

Durante el dormir normal, en la fase de sueño NoMOR, se presentan cuatro etapas o estadios que son conocidos como S1, S2, S3 y S4. Los dos primeros estadios (S1 y S2) constituyen el Sueño Lento Superficial y los dos siguientes (S3 y S4) el Sueño Lento Profundo o Sueño Delta Profundo (6). Durante la fase de sueño NoMOR el organismo se encarga de recuperarse. Situación fisiológica que ocurre sobre todo en los estadios S3 y S4, caracterizados por la presencia de ondas electroencefalográficas lentas de gran amplitud y voltaje, llamadas ondas deltas. Este sueño profundo es muy importante para que al día siguiente el individuo se sienta descansado, recuperado y obtenga un mayor agrado por la calidad de vida durante el día.

El estadio S1 se caracteriza por la presencia electroencefalográfica de ondas agudas denominadas ondas del vertex por su principal localización en dicho lugar, asociado a un ritmo mixto, alfa, entremezclado con un ritmo theta. El S2 presenta característicamente los husos de sueño y los complejos K y representa cerca de la mitad del Tiempo Total de Sueño (TTS) (6).

La función del sueño MOR se compara con el trabajo desarrollado por una computadora. Cuando se labora durante el día con un ordenador y llega el momento de irse a descansar, se escogen los archivos que se han de eliminar, se empiezan a organizar los que se van a utilizar al día siguiente, se guardan otros en el disco duro para su uso posterior, es decir, se organiza la información usada durante el día.

Se plantea un paralelo con el sueño MOR, es decir, durante el día el ser humano presenta comportamientos y pensamientos que se organizarían durante el dormir teniendo en cuenta la interacción genes - medio ambiente (6, 18). Esta hipótesis es bastante aceptada en la actualidad.

El sueño tiene dos tipos principales de efectos fisiológicos. El primero sobre el SNC y el segundo sobre las otras estructuras del cuerpo. Normalmente la somnolencia es más marcada en horas de la noche, pero temprano en la tarde se puede presentar un nuevo episodio de somnolencia fisiológica, durante el cual frecuentemente se toma la siesta (19).

Se reporta que siestas entre 10 y 40 minutos disminuyen el cansancio cerebral y físico durante el día, aumentan la productividad, disminuyen el estrés y reducen la saturación mental.

Las siestas refuerzan la memoria y la concentración, reiniciando un ciclo cerebral de actividad en una forma más relajada. Sin embargo, esta no debe ser prolongada e, idealmente, no más de una al día, puesto que puede alterar el patrón normal de sueño (20).