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REACCION DE TEJIDO PULPAR A INJURIA

NECESIDAD DE TERAPEUTICA DENTAL

5.2.1 RESPUESTAS PULPARES ESPECÍFICAS

• 5.2.1.1 Caries Dental
• 5.2.1.2 Procedimientos Restauradores
• 5.2.1.3 Materiales Dentales

5.2.1.1 CARIES DENTAL: La lesión dentinal tiene 3 capas anatómicas: La capa superficial necrótica con la placa, la capa infectada desmineralizada con muchas bacterias en los túbulos y la capa desmineralizada (afectada) la cual está prácticamente libre de bacterias. (9)

La pulpa responde al ácido y a los productos tóxicos de varias maneras:

1. Formación de Dentina:

• Producción de dentina esclerótica que cierra el lumen de los túbulos considerablemente. Este mecanismo de defensa biológico intenta detener el avance del proceso de caries disminuyendo la permeabilidad dentinaria por medio de aposición de material calcificado como: Apatita y otros cristales ( 1º línea de defensa) que actúa como un escudo de protección contra los irritantes (203) y que provee tiempo adicional para que actúe la 2º línea de defensa que es la dentina reparativa. Tubulo dentinal dk 4.
• A medida que los odontoblastos son estimulados por la lesión que avanza, la pulpa deposita dentina reparativa debajo de los túbulos afectados, este mecanismo pretende mantener una pared dentinal entre la lesión y la pulpa limitando la difusión de sustancias tóxicas. (9) (203)

Estudiando la propiedad de formación de dentina reparativa en dientes primarios, algunos autores observaron que irritantes severos pueden causar un más rápido depósito de dentina atípica, mientras que, estimulaciones menos severas conducen a depósitos más lentos de dentina reparativa con una estructura similar a la dentina primaria. (211)

2. Reacciones inflamatorias e inmunológicas:

Antes de la aparición de cambios inflamatorios en la pulpa hay una reducción general del tamaño y la cantidad de odontoblastos, que se tornan más aplanados y cúbicos, con una reducción de su actividad metabólica. (203)

En un estudio se observó que en lesiones cariosas detenidas, la capa odontoblástica fue más regular y los odontoblastos fueron cúbicos o columnares, mientras que en lesiones activas mostraron una capa irregular y discontinua. (211)

Dentro del infiltrado celular inflamatorio encontramos linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, además células inmunocompetentes, fibroblastos y depósito de fibras colágenas. (203) En lesiones detenidas se observa con predominio un infiltrado mononuclear inflamatorio con histiocitos y linfocitos. (211) Autores han concluido que la pulpa de los dientes primarios responde más rápidamente a la caries dental que la pulpa de dientes permanentes; muestran además que los cambios inflamatorios pueden desarrollarse cuando las bacterias han penetrado tan solo 1.8 mm dentro de la pulpa. (211)

Es conveniente recordar que no todas las lesiones dan por resultado un daño permanente; si la lesión cariosa es eliminada o se detiene, sobrevendrá una reparación de tejido conectivo. (203)

La secuencia de la reacción pulpar a la caries dental sin tratamiento sería:

Inflamación crónica Dentina reparativa Degeneración odontoblasto Absceso (necrosis) imagen absceso Formación de tejido de granulación

5.2.1.2.PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES:

El clínico debe tomar precauciones para minimizar el trauma adicional durante los procedimientos operatorios en presencia de patología pulpar debida a lesiones cariosas profundas; el trauma adicional puede guiar a el establecimiento de condiciones pulpares no tratables. (211)

Al realizar cualquier procedimiento restaurador se deben tener en cuenta algunas consideraciones generales, como son:

Cualquier procedimiento que corta túbulos dentinarios produce una respuesta concomitante en los odontoblastos que están directamente relacionados con el área de dentina que se esté cortando. El segundo agente físico más importante en la alteración pulpar es la cantidad de calor producida en la preparación del diente, que se refiere a la ola de calor recibida por la pulpa misma. Por tal razón, las técnicas operatorias refrigeradas son mandatorias para así disminuir el número de pulpas inflamadas, necróticas o coaguladas. Se ha demostrado que un aumento de la temperatura intrapulpar de más de 20° F produce una pulpitis irreversible.

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• La tercera consideración importante es la profundidad a la cual se cortan los túbulos, a mayor profundidad, más severa será la respuesta pulpar.
• El número total de tubulillos dentinarios cortados tiene relación directa con la respuesta pulpar. (9)

5.2.1.3.MATERIALES DENTALES:

Los materiales restauradores utilizados en odontopediatría pueden producir reacciones adversas al tejido pulpar, especialmente cuando se encuentran en contacto directo con dicho tejido.

Entre los materiales más utilizados encontramos:

• Amalgama: Es importante al utilizar la amalgama colocar una base intermedia adecuada, de lo contrario se puede llegar a producir filtración a los tubulillos, generando un proceso inflamatorio. Se ha demostrado que en cavidades profundas la inflamación desaparece a los 3 meses, solo persiste irritación irregular en la dentina y la pérdida de algunos odontoblastos. (9) Cabe resaltar que la aplicación o no de una base intermedia va a depender específicamente de la profundidad de la lesión, produciéndose entonces mayor respuesta inflamatoria cuando la restauración se encuentra más cercana al tejido pulpar.
• Cemento de Oxifosfato: Contiene ácidos libres por 6-12 horas aproximadamente, después que ha endurecido, pero este efecto se neutraliza pronto. Al colocarlo sobre la dentina recién cortada produce dolor y daño pulpar agudo; por lo tanto, es necesario utilizar una base protectora de hidróxido de calcio, antes de colocar este cemento. El uso del cemento saturado con polvo ayuda a minimizar la respuesta pulpar.
• Resinas: Histológicamente se ha demostrado que la resina produce inicialmente un desplazamiento odontoblastico , inflamación superficial, pero a las 8 semanas reversa la inflamación. En términos generales la reacción de la pulpa a las resinas no es de tipo químico sino más bien de tipo térmico, por la cantidad de calor que producen las resinas durante su polimerización. Adicionalmente, es necesario tener en cuenta que el uso de las resinas implica la aplicación de ácido fosfórico sobre el esmalte y en algunos casos sobre la dentina, por lo cual es necesario proteger adecuadamente la pulpa. En un estudio se observó que el grabado de la dentina vital aumentaba la irritación pulpar facilitando la penetración de irritantes dentro de los túbulos. (212)

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Siempre que se utilicen materiales restauradores sobre dentina expuesta, es necesario colocar una base protectora como el hidróxido de calcio o los ionómeros de vidrio, ya que estos protegen y en algunos casos estimulan la pulpa para que produzca dentina reparativa evitando así la inflamación crónica sobre la pulpa. (9)

Aunque sellar las restauraciones completamente sería lo conveniente desde el punto de vista de la salud pulpar, uno debe distinguir entre el fracaso de un tapón pulpar y el fracaso de una restauración subsecuentemente colocada sobre un agente de recubrimiento pulpar permitiendo una pulpitis recurrente. Si parte de una restauración se degrada y la base del hidróxido de calcio se ha disuelto, aún cuando no haya exposición pulpar, esa cantidad de microfiltración penetrará a través de los túbulos de la dentina creando una severa patología pulpar. (212)

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