TERAPIA PULPAR - Dres. Acuña C., Camacho B., Diego R, Hernández F, Carlos F.
TECNICA INDICACIONES

 

5.7 PULPOTOMIA EN DIENTES TEMPORALES

Al evidenciar exposiciones pulpares por caries, mecánicas o traumáticas podemos contar con dos opciones de tratamiento que pretenden preservar la vitalidad del diente, mantener espacio, preservar la función masticatoria y remover infección e inflamación de la cavidad oral. Estas técnicas terapéuticas son: Recubrimiento pulpar directo y Pulpotomia. (210) (203)

El recubrimiento pulpar directo es un método terapéutico muy discutido en el manejo de dientes temporales, ya que se ha evidenciado la presencia de reabsorciones internas debido a la interacción del medicamento utilizado con pulpas inflamadas y/o contaminadas. Por esto dicho tratamiento en dientes temporales se limita al manejo de exposiciones mecánicas y traumáticas pequeñas (de menos de 2mm de diámetro), asépticas y de poco tiempo de evolución. No se recomienda utilizar este procedimiento cuando hay exposición por caries, debido a la imposibilidad de saber hasta donde penetró la bacteria y por lo tanto se desconoce la extensión de la infección. Está también contraindicado en dientes viejos y/o dientes con compromiso periodontal. (9)

El material más recomendado para este procedimiento es el Hidróxido de Calcio. Este material, como ya mencionamos, ha demostrado que en contacto directo con la pulpa de dientes decíduos, produce reabsorciones internas (204) Publicaciones de 1989 sugieren que el uso de Hidróxido de Calcio con un pH más cercano a la neutralidad, podría ser utilizado en contacto directo con la pulpa de los dientes decíduos sin producir los efectos dañinos que se le atribuyen. El criterio de éxito debe ser el mismo que para otros tratamientos pulpares; esto es: ausencia de infección e inflamación, lo cual puede evidenciarse clínica y radiográficamente. (9)

Estudios realizados principalmente en animales, sugieren otro material en el tratamiento de exposiciones de pulpa vital, basado en los factores osteoinductivos presentes en la dentina desmineralizada, la cual podría ser usada para guiar la formación de un puente dentinal. La capacidad de las matrices dentales para inducir formación viene siendo estudiada por más de 20 años, pero se han hecho muy pocas experimentaciones en esta área. Luego de las examinación de secciones histológicas, autores sugieren que las partículas de dentina desmineralizada proveen una superficie apropiada para la migración de odontoblastos reparativos al igual que su capacidad para fomentar la formación de dentina reactiva (secundaria). (213)

Es igualmente importante evidenciar poca presencia de hemorragia, ya que se ha sugerido que la formación del coágulo inhibe la acción de la droga y por lo tanto el tratamiento fracasa. (9)

Podemos definir la pulpotomía como la eliminación completa de la porción coronal de la pulpa dental que está inflamada o en proceso de degeneración, seguida de la aplicación de un medicamento adecuado para la protección pulpar que nos ayude a curar y a mantener la vitalidad y función de toda o parte de la porción radicular remanente o bien con un agente que cause la fijación del tejido subyacente. (203-204-21-9)

La profundidad hasta la cual se elimina tejido pulpar es determinada por el juicio del clínico. Todo tejido que se juzga inflamado debe ser eliminado para aplicar el recubrimiento sobre el tejido pulpar sano y no inflamado. En dientes multirradiculares, el procedimiento puede ser simplificado eliminando tejido hasta los orificios de los conductos radiculares. (203) La inhabilidad de los clínicos para determinar el grado de extensión de la inflamación pulpar es una de las mayores causas de impredicibilidad del recubrimiento pulpar, así como de la pulpotomía. (215)

Se habla también de las pulpotomias parciales, las cuales sugieren que al eliminar solo el material infectado en el área expuesta, se reducirá al mínimo traumatismos quirúrgicos, y resultarán mejores curaciones; pero desgraciadamente el operador clínico no puede determinar con certeza alguna el grado exacto de penetración bacteriana en el área de exposición a caries, por lo tanto el tratamiento de elección será la amputación coronal completa, incluso cuando en estos dientes la exposición a caries sea muy pequeña. (21)

Estudios evalúan la importancia de la preservación de techo dentinal de la cámara pulpar, argumentando la importancia de la dentina como refuerzo para la posterior restauración evitando así las fracturas verticales frecuentes en los molares después de la pulpotomía. En estos estudios se realiza el abordaje por la pared proximal, conservando así el techo de la cámara pulpar y luego de la pulpotomía y la aplicación de un medicamento se restaura con óxido de Zinc y es completado con un composite o amalgama. Con este acceso se evita el uso de la corona de acero, pero tiene otras desventajas como la disminuida visibilidad y la posibilidad de pobre eliminación de bacterias y remanentes pulpares. (234)

Si se va hacer una pulpotomía debe tenerse cuidado al retirar el tejido carioso o dentina por sobre el lugar de la exposición para evitar introducir partículas dentinarias en la pulpa. Hay estudios que demuestran menor cantidad de éxitos cuando partículas dentinarias fueron forzadas en el tejido pulpar subyacente; además pueden forzarse microorganismos al interior de la pulpa con estos fragmentos y la reacción inflamatoria resultante puede ser tan severa como para provocar el fracaso. (203)

Una revisión de la literatura muestra que el protocolo para realizar una pulpotomía varía a través de los estudios, tanto en las muestras como en el tiempo; algunos de una visita, otros de dos o ambas, al igual que los medicamentos usados. A pesar de los amplios criterios de inclusión y las técnicas usadas en pulpotomía, los estudios reportan un éxito de 70 a 99% al realizarse una buena técnica y proporcionar un buen selle posterior. (223)

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