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 APEXOGENESIS |
5.9.5 APEXIFICACION (PROCEDIMIENTO DE FRANK O CIERRE APICAL)
Es necesario poseer un conocimiento cabal de la normal formación de las raices para ayudar a comprender los procesos involucrados en el tratamiento de los dientes despulpados con amplios ápices inmaduros.(203) Las paredes de los canales radiculares de estos dientes son frecuentemente divergentes y los ápices abiertos, por eso la debridación y la obturación tiende a ser bastante difícil. (232)
Si un diente permanente joven presenta degeneración pulpar extensa o necrosis total (por lo regular con signos clínicos y radiográficos de reacción periapical), es preciso desbridar la pulpa y tratar el conducto con hidróxido de calcio. De intentar un procedimiento endodóntico convencional, se verá afectado a causa de la formación radicular incompleta, difícil o hasta imposible de sellar en apical; y una disminución corona-raíz. (33)
La apexificación se emplea para fomentar la elongación radicular, el cierre radicular por calcificación a través de la elongación del ápice( Generalmente la formación del callo dura de 8 a 10 semanas), o ambas cosas. Aunque la pulpa haya estado necrótica y se retire, es factible que persista la vaina radicular Epitelial de Hertwig y ésta genere la reacción. Luego de concluir la apexificación, se lleva a cabo un procedimiento endodóntico ordinario. (33)(235)
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En la apexificación,
se elimina todo el contenido pulpar hasta el ápice
radiográfico, con el uso de limas y ensanchadores endodónticos.
Es necesario tener cuidado de no ensanchar contra las paredes
con forma cónica, delgadas o incompletas de la raíz.
La irrigación abundante con una solución de
hipoclorito de sodio o una solución no irritante (por
ejemplo solución salina estéril o solución
de anestésico local) ayuda a eliminar todo el tejido
orgánico y necrótico. Se coloca hidróxido
de calcio en el extremo apical del conducto radicular; un
preparado comercial de hidróxido de calcio, o una mezcla
de hidróxido de calcio U.S.P con solución salina
estéril o anestésico local, se puede llevar
hasta la porción apical de la raíz, cubrir con
una torunda de algodón estéril, y sellar con
una restauración provisional. |
El hidróxido de calcio se disuelve de modo gradual; por lo tanto, tiene que reemplazarse cada varios meses hasta que se produzca el cierre apical. Entre seis meses y un año después (quizá más), se presenta una barrera apical contra la cual se puede completar el procedimiento endodóntico convencional con gutapercha. A la formación del puente, se le puede sumar la estimulación de las células mesenquimales indiferenciadas de la pulpa y el tejido periapical en la formación de la capa odontoblástica. (33)
Varios estudios han demostrado el éxito del hidróxido de calcio, por su efectividad en la formación del cierre apical; entre algunos materiales utilizados en estos estudios encontramos el Puldentå (Pulpdent corp.) que consiste en hidróxido de calcio, metil celulosa y sulfato de bario y el Reogen Rapid ( Vivadent) cuyo contenido es hidróxido de calcio, sulfato de bario, oxido de calcio, oxido de magnesio, caseína y agua destilada. (232)
Después del tratamiento, aunque se observe a nivel radiográfico un cierre apical completo, quizá en realidad sea una osteodentina porosa o un puente cementoide. Se tiene que realizar un sondeo clínico cuidadoso dentro de la raíz, para confirmar el cierre y que este listo el ón endodóntica definitiva. (33)
Hay varios factores que pueden influenciar el tiempo que toma la formación del cierre apical, entre los cuales podemos tener: (232)
Se han descrito dos tipos de reparación biológica siguiendo la apexificación: (232)
1. crecimiento radicular continuo.
2. cierre del ápice con material calcificado.
El mecanismo por el cual el hidróxido de calcio actúa en la formación de puentes aún no ha sido totalmente entendido. El pH alcalino y los iones de calcio juegan un papel importante separadamente o sinérgicamente. El calcio requerido para la formación del puente apical viene a través de una ruta sistémica, dicen los autores; otros estudios mostraron un fenómeno cuando los cristales de carbonato de calcio fueron producidos por una reacción entre el dióxido de carbono en el tejido pulpar y el calcio del material; se observó también que los iones OH inducen el desarrollo de una capa necrótica superficial la cual actúa como una superficie donde las células pulpares pueden adherirse, dirigiendo la formación del puente. (232) Estudios reportan un éxito del 94 al 96% en incisivos permanentes inmaduros, como resultado de la fuerte propiedad antibacterial del óxido de calcio relacionada con su alto pH = 12.5. (235)
La apexificación es análoga a la de los otros dos trastornos de dientes permanentes maduros en los cuales el contenido del conducto radicular se elimina en su totalidad y se reemplaza con hidróxido de calcio. Este procedimiento se realiza en casos en que se presente una resorción radicular externa o internas patológicas, después de una lesión traumática, con el fin de detener la destrucción radicular progresiva. (33)
Aunque resulta altamente exitosa, la apexificación debería ser un tratamiento de última instancia en los dientes con ápice no totalmente formado. La atención debe centrarse en la conservación de la vitalidad en estos dientes de modo que pueda formarse una raíz como sea posible. La protección pulpar directa e indirecta y pulpotomía demostraron su efectividad, ayudadas por la enorme irrigación existente cuando el ápice aún esta abierto. Estos procedimientos serán los tratamientos de elección si existe posibilidad de éxito con alguno de ellos. Cuando un diente con ápice incompletamente formado es despulpado o desarrolla una patología periapical, el tratamiento preferido es la apexificación. (203)
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